Приложение 4 (справочное). Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение 4

Справочное

Объединение

Предприятие

Цех

                                                        Утверждаю*

                                                 ________________________

                                                     должность, Ф.И.О.

                                                 ________________________

                                                         подпись

                                                 "___ " __________19__ г.

                              Наряд-допуск

                на выполнение работ повышенной опасности

      1. Выдан (кому) ___________________________________________________

                           должность руководителя работ (ответственного

_________________________________________________________________________

                    за проведение работ) Ф.И.О., дата

      2. На выполнение работ_____________________________________________

                                указывается характер и содержание

_________________________________________________________________________

            работы, опасные и вредные производственные факторы

      3. Место проведения работ__________________________________________

                                    отделение, участок, установка,

_________________________________________________________________________

                      аппарат, выработка, помещение

      4. Состав бригады исполнителей (в  том числе дублеры,  наблюдающие)

(При  большом  числе  членов  бригады  ее  состав  и  требуемые  сведения

приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)

N п/п	Ф.И.О.	Выполняемая функция	Квалификация (разряд группа по электро- безопасности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
				Подпись	Дата
1.	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2.

      5. Планируемое время проведения работ:

      Начало____время_____дата

      Окончание____время_____дата

      6. Меры по обеспечению безопасности________________________________

                                           указываются организационные

_________________________________________________________________________

 и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к

_________________________________________________________________________

   проведению работ повышенной опасности, при их проведении, средства

_________________________________________________________________________

            коллективной и индивидуальной защиты, режим работы

      7. Требуемые приложения ___________________________________________

                                   наименование схем, эскизов,

_________________________________________________________________________

                           анализов, ППР и т.п.

      8. Особые условия__________________________________________________

                          в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении

_________________________________________________________________________

                                  работ

      9. Наряд выдал_____________________________________________________

                      должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата

      10. Согласовано:

      со  службами  (техники     ________________________________________

      безопасности, пожарной     название службы, Ф.И.О. ответственного,

      охраны,   ГСС  (ВГСЧ),     ________________________________________

      механической,                             подпись, дата

      энергетической  и  др.

      при необходимости.)

      с взаимосвязанными         ________________________________________

      цехами,  участками,         цех, участок, Ф.И.О. ответственного,

      владельцем     ЛЭП         ________________________________________

      и др.                                   подпись, дата

     11. Объект к проведению работ подготовлен:

     Ответственный за подготовку        _________________________________

     объекта                               должность, Ф.И.О., подпись,

                                        _________________________________

                                                   дата, время

     Руководитель работ                 _________________________________

                                            должность, Ф.И.0., подпись,

                                        _________________________________

                                                   дата, время

     12. выполнению работ допускаю:     _________________________________

                                           должность, Ф.И.0., подпись,

                                        _________________________________