Приложение N 5. Справка о смерти военнослужащего до истечения одного года после окончания службы вследствие повреждения здоровья, имевшего место в период прохождения службы

Информация об изменениях:

Приказом Министра обороны РФ от 24 сентября 1996 г. N 380 в приложение 5 к настоящей Инструкции внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к статьям 17, 19 Инструкции

                                      Подлежит высылке в Военно-страховую

                                      Компанию  в трехдневный срок со дня

                                      обращения членов семьи умершего.

            Угловой штамп

   районного военного комиссариата

                                      Генеральному исполнительному

                                      директору Военно-страховой Компании

                                      (103031, г. Москва, ул.

                                      Б.Лубянка, дом 11а)

                                 Справка

Сообщаю, что ____________________________________________________________

                    (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший _______________________________ по __________________________

                (службу, военные сборы)          (контракту, призыву)

в войсковой части _______, относящейся  к  Министерству  обороны  РФ умер

" ___ " _____ 199 __ г.  вследствие ранения,  травмы,  контузии,  увечья,

заболевания,

                          (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(указывается характер и локализация ранения, контузии, травмы, увечья или

                              заболевания)

имевших место в период прохождения службы (сборов)

________________________ с исполнением обязанностей военной службы (копии

связанное, не связанное

свидетельства о смерти и заключения  ВТЭК  либо  ВВК  о  причинной  связи

смерти прилагаются).

  Исключен из списков личного состава  части  в  связи  с  увольнением  с

военной службы приказом командира в/ч ________ от " ___ " _____ 199 __ г.

N (копия приказа прилагается).

  1. Оклады  денежного  содержания  (фамилия,  инициалы)  на  день смерти

составляли: *)

  а) оклад по штатной воинской должности ________________________________

                                                (цифрами и прописью)

  б) оклад по воинскому званию __________________________________________

                                                (цифрами и прописью)

  2. В  личном  деле  (учетно-послужных  и  других  документах) (фамилия,

инициалы) _________________ значатся: **)

  супруг ________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

  проживающий ___________________________________________________________

                         (точный почтовый адрес)

  дети __________________________________________________________________

                (фамилия, имена, отчества и даты рождения)

  проживающие ___________________________________________________________

                         (точный почтовый адрес)

  мать __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчес