Приложение N 3. Отчет о достижении значений результатов предоставления Субсидии

Приложение N 3
к Соглашению

Отчет о достижении значений результатов предоставления Субсидии ¹

КОДЫ

по состоянию на 1 ________ 20___ г.

Дата

по Сводному реестру

Наименование Получателя

ИНН 2

по Сводному реестру

Наименование главного распорядителя средств бюджета района

по БК 3

Номер соглашения 4

Дата соглашения 4

Единица измерения: руб (с точностью до второго знака после запятой)

по ОКЕИ

383

1. Информация о достижении значений результатов предоставления Субсидии и обязательствах, принятых в целях их достижения

Направление расходов 6

Результат предоставления Субсидии 6

Единица измерения 6

Код строки

Плановые значения 7

Размер Субсидии, предусмотренный Соглашением 8

Фактически достигнутые значения

Объем обязательств, принятых в целях достижения результатов предоставления Субсидии

Неиспользованный объем финансового обеспечения (гр. 10 - гр. 17) 13

на отчетную дату 9

отклонение от планового значения

причина отклонения 10

наименование

код по БК

тип результата

наименование

наименование

код по ОКЕИ

с даты заключения соглашения

из них с начала текущего финансового года

с даты заключения Соглашения

из них с начала текущего финансового года

в абсолютных величинах (гр. 8 - гр. 11)

в процентах (гр. 13 / гр. 8) 100%)

код

наименование

обязательств 11

денежных обязательств 12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

0100

в том числе:

0200

в том числе:

Всего:

Всего:

Получателя

Руководитель (уполномоченное лицо)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(фамилия, инициалы)

(телефон)

"___"_________ 20____ г.

2. Сведения о принятии отчета о достижении значений результатов предоставления Субсидии ¹⁴

Наименование показателя	Код по бюджетной классификации					КОСГУ	Сумма
							с начала заключения Соглашения		из них с начала текущего финансового года
1	2					3	4		5
Объем Субсидии, направленный на достижение результатов 15
Объем Субсидии, потребность в котором не подтверждена 16
Объем Субсидии, подлежащий возврату в бюджет района 17
Сумма штрафных санкций (пени), подлежащих перечислению в бюджет района 18

Руководитель (уполномоченное лицо)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(фамилия, инициалы)

(телефон)

"___"_________ 20____ г.

_____________________________

¹ В случае, если соглашение содержит сведения, составляющие государственную или иную охраняемую в соответствии с федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации тайну, проставляется соответствующая отметка ("для служебного пользования" / "секретно" / "совершенно секретно" / "особой важности") и номер экземпляра.

² Заполняется в случае, если Получателем является физическое лицо.

³ Указывается в случае, если Субсидия предоставляется в целях достижения результатов (выполнения мероприятий) структурных элементов государственной программы (результатов