Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
юридическим лицам (за исключением субсидий
государственным (муниципальным) учреждениям),
индивидуальным предпринимателям,
а также физическим лицам -
производителям товаров, работ, услуг

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

1. _____________________________________________________________________,

                       (полное наименование СМСП)

юридический адрес ,

фактический адрес осуществления деятельности ___________________________,

телефон (______) __________________, факс (_____) ______________________,

электронная почта ______________________________________________________,

осуществляющий деятельность в сфере _____________________________________

                                               (наименование и код ОКВЭД)

________________________________________________________________________,

производящий ___________________________________________________________,

                    (наименование видов продукции (работ, услуг))

     просит предоставить субсидию на возмещение затрат субъектов малого и

среднего предпринимательства, связанных с  приобретением   оборудования в

целях создания  и  (или)  развития,  и  (или)  модернизации  производства

товаров (работ и услуг)

в размере ______________________________ рублей.

     2. Показатели хозяйственной деятельности СМСП:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		предшествующий	предшествующий	текущий (ожидаемое)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг (без учета НДС)	тыс. рублей
Объем собственных средств на приобретение оборудования в целях создания, и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг)	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная численность работников (без учета внешних совместителей)	человек
Объем уплаченных налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды	тыс. рублей
Режим налогообложения СМСП

     3. Банковские реквизиты СМСП:

     ИНН ________________ КПП_______________

     расчетный счет ___________________________________________________

     наименование банка _______________________________________________

     корреспондентский счет___________________________, БИК____________.

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

     4. Не возражаю против:

     1) обработки персональных данных, указанных в настоящем заявлении  и

прилагаемых документах, в порядке и на условиях, определенных Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     2) проверки сведений и документов, представленных с целью  получения

субсидии;

     3) получения информации  администрацией  Агаповского  муниципального

района  Челябинской  области,  доступ  к  которой  ограничен  действующим

законодате