Приложение N 5. Заявление уполномоченного представителя избирательного объединения

Приложение N 5
к примерному перечню документов,
представляемых избирательными
объединениями и кандидатами в
избирательные комиссии при
проведении выборов в органы
местного самоуправления в
Ямало-Ненецком автономном округе

                                          (рекомендуемая форма)

                                   В ____________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии,

                                             организующей выборы)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю    согласие   быть   уполномоченным   представителем   избирательного

объединения _____________________________________________________________

              (указывается наименование избирательного объединения)

на выборах депутатов ___________________________________________________.

                           (наименование представительного органа

                                муниципального образования)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ ___________ _____ года,

               (день)   (месяц)  (год)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                                 (серия, номер паспорта

________________________________________________________________________,

   или документа,заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                     гражданина Российской Федерации

основное место работы  или службы,  занимаемая  должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность,

               при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

 района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

номер телефона _________________________________________________________,

                 (указывается городской или мобильный номер телефона

                  с телефонным кодом населенного пункта или региона)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

частью  4  статьи 24 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 27 июня

2006  года  N 30-ЗАО "О муниципальных выборах в Ямало-Ненецком автономном

округе".

                                                     ____________________

                                                           (подпись)

                                                     ____________________

                                                            (дата)

     Примечание.

     Данные  об  адресе  места  жительства  указываются  в соответствии с

подпунктом  5  статьи  2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ

"Об    основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме  граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая

запись    в   паспорте  либо  документе,  заменяющем  паспорт  гражданина

Российской Федерации.