Приложение N 3. Заявление кандидата в депутаты

Приложение N 3
к примерному перечню документов,
представляемых избирательными
объединениями и кандидатами в
избирательные комиссии при
проведении выборов в органы
местного самоуправления в
Ямало-Ненецком автономном округе

                                           (рекомендуемая форма)

                                 В ______________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии,

                                             организующей выборы)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты ______________________

_________________________________________________________________________

   (наименование представительного органа муниципального образования)

по ______________________________________________________________________

          (наименование и номер одномандатного (многомандатного)

                           избирательного округа)

избирательному объединению ______________________________________________

                             (наименование избирательного объединения)

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со

статусом депутата ______________________________________________________.

                          (наименование представительного органа

                                 муниципального образования)

     Подтверждаю, что  я не  давал (а)  согласия  другому  избирательному

объединению на выдвижение меня кандидатом на выборах депутатов __________

_________________________________________________________________________

  (наименование представительного органа муниципального образования)

и не выдвигал (а)  свою  кандидатуру в  порядке  самовыдвижения по  иному

одномандатному (многомандатному) избирательному округу.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ ___________ _____ года, место рождения - __________

               (день)   (месяц)  (год)

_________________________________________________________________________

 (указывается место рождения в соответствии с паспортом или документом,

               заменяющим паспорт гражданина

_________________________________________________________________________

                      Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                                        района, города,

_________________________________________________________________________

        иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                                 (серия, номер паспорта

________________________________________________________________________,

   или документа,заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

_________________________________________________________________________

   или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

ИНН - ____________________________ гражданство - ________________________

       (идентификационный номер

    налогоплательщика (при наличии)

СНИЛС - _________________________________________________________________

профессиональное образование - __________________________________________

                               (сведения о профессиональном образовании

                                 (при наличии) с указанием организации,

                             осуществляющей образовательную деятельность,

                                года ее окончания и реквизитов документа

                                     об образовании и о квалификации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

основное место работы  или службы,  занимаемая  должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

   (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

 сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе и

_________________________________________________________________________

        наименование соответствующего представительного органа,

________________________________________________________________________,

             депутатом которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

________________________________________________________________________,

    или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также

          сведения о дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________,

   (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо

           кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

_________________________________________________________________________

   (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

_________________________________________________________________________

                     общественному объединению,

________________________________________________________________________,

   статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

номер телефона _________________________________________________________,

                 (указывается городской или мобильный номер телефона

                  с телефонным кодом населенного пункта или региона)

адрес электронной почты ________________________________________________.

_________________________ _______________________________________________

(подпись собственноручно)      (фамилия, имя, отчество указываются

                                    кандидатом собственноручно)

                                     ____________________________________

                                      (дата внесения подписи указывается

                                           кандидатом собственноручно)

     Примечания.

     1.  Заявление  оформляется  в  рукописном  или  машинописном виде на

бумажном  носителе.  При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и

дата    ставятся    собственноручно   в  позициях,  в  отношении  которых

предусмотрено собственноручное указание.

     2.  Данные  об  адресе места жительства указываются в соответствии с

подпунктом  5  статьи  2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ

"Об    основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме  граждан  Российской  Федерации" (далее - Федеральный закон N

67-ФЗ),  о  чем имеется соответствующая запись в паспорте либо документе,

заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

     3.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона N 67-ФЗ.

     4.  При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова

"ИНН -" не воспроизводятся.

     5.  При  отсутствии  сведений  о  профессиональном образовании слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     При  указании  реквизитов  документа об образовании и о квалификации

указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

     6.    В    случае   если  кандидат  занимается  предпринимательской,

творческой  или  иной  деятельностью, приносящей ему доход, то в качестве

рода  его  занятий  следует  указывать:  индивидуальный  предприниматель,

фермер,    ведение  личного  подсобного  хозяйства,  художник,  писатель,

композитор, иное.

     Под  родом  занятий понимается также статус неработающих кандидатов:

пенсионер,  безработный,  учащийся (с указанием наименования организации,

осуществляющей  образовательную  деятельность),  домохозяйка, домохозяин,

временно  неработающий  (при  отсутствии  места работы для кандидатов, не

являющихся пенсионерами либо не имеющих статуса безработного).

     7.  Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

судимостях   с  указанием  номера  (номеров)  и  части  (частей),  пункта

(пунктов),    а    также   наименования  (наименований)  статьи  (статей)

Уголовного  кодекса  Российской Федерации, на основании которой (которых)

был  осужден  кандидат,  статьи  (статей) Уголовного кодекса, принятого в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона N 67-ФЗ).

     Если  судимость  снята  или погашена, сведения о судимости, а также,

соответственно,  слова  ",  снята" и дата снятия или слова ", погашена" и

дата  погашения  указываются  после  слов  "имелась  судимость  -".  Если

судимость  не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после

слов "имеется судимость -".

     В  случае  отсутствия  судимости  сведения  об  этом  в  заявлении о

согласии баллотироваться не указываются.

     8.  Если  кандидат  является  иностранным  агентом  либо кандидатом,

аффилированным  с  иностранным  агентом,  сведения  об этом указываются в

заявлении.

     Если    кандидат    не  является  иностранным  агентом,  кандидатом,

аффилированным  с  иностранным  агентом,  сведения  об этом в заявлении о

согласии баллотироваться не указываются.

     9.    По  желанию  кандидата  он  вправе  указать  принадлежность  к

политической  партии  либо  не  более  чем  к  одному иному общественному

объединению,  зарегистрированному  не  позднее  чем  за  один  год до дня

голосования  в  установленном  законом  порядке,  и  свой  статус  в этой

политической    партии,    этом   общественном  объединении  при  условии

представления  вместе  с  заявлением документа, подтверждающего указанные

сведения  и  подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного

общественного  объединения  либо  уполномоченным  лицом  соответствующего

структурного   подразделения  политической  партии,  иного  общественного

объединения  (часть 2 статьи 19 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа

от  27  июня 2006 года N 30-ЗАО "О муниципальных выборах в Ямало-Ненецком

автономном округе").

     10.  В  заявлении  кандидат  указывает  дату его написания. При этом

необходимо    учитывать,    что  согласие  кандидата  баллотироваться  по

соответствующему  избирательному округу может быть получено избирательным

объединением,  начиная  с  момента  официального  опубликования решения о

назначении  выборов  и  до  дня  представления  документов уполномоченным

представителем      избирательного    объединения    в    соответствующую

избирательную комиссию.

     11.  Заявление  в  машинописном  виде  набирается шрифтом "Times New

Roman", размер шрифта 12.