Приложение N 13. Заявление уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 13
к примерному перечню документов,
представляемых избирательными
объединениями и кандидатами в
избирательные комиссии при
проведении выборов в органы
местного самоуправления в
Ямало-Ненецком автономном округе

                                            (рекомендуемая форма)

                                        В окружную избирательную комиссию

                                        _________________________________

                                              (наименование и номер

                                         одномандатного (многомандатного)

                                              избирательного округа)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие  быть уполномоченным  представителем по  финансовым вопросам

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутого кандидатом в депутаты _______________________________________

                                  (наименование представительного органа

                                        муниципального образования)

по _____________________________________________________________________.

         (наименование и номер одномандатного (многомандатного)

                            избирательного округа)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____ _________ ____ года, место рождения ________________,

             (число) (месяц) (год)

гражданство ____________________________________________________________,

вид документа ___________________________________ ________ ______________

               (паспорт или документ, заменяющий   серия,      номер,

                     паспорт гражданина,

выдан ___________________________________________________________________

                                дата выдачи)

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, должность,

                            при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства __________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

              района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

                       улицы, номер дома и квартиры)

номер телефона _________________________________________________________.

                 (указывается городской или мобильный номер телефона

                  с телефонным кодом населенного пункта или региона)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

частью  4  статьи 24 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 27 июня

2006  года  N 30-ЗАО "О муниципальных выборах в Ямало-Ненецком автономном

округе".

                                                    _____________________

                                                           (подпись)

                                                    _____________________

                                                            (дата)

     Примечание.

     Данные  об  адресе  места  жительства  указываются  в соответствии с

подпунктом  5  статьи  2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ

"Об    основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме  граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая

запись    в   паспорте  либо  документе,  заменяющем  паспорт  гражданина

Российской Федерации.