Приложение N 19. Заявление доверенного лица избирательного объединения

Приложение N 19
к примерному перечню документов,
представляемых избирательными
объединениями и кандидатами в
избирательные комиссии при
проведении выборов в органы
местного самоуправления в
Ямало-Ненецком автономном округе

                                              (рекомендуемая форма)

                                        В окружную избирательную комиссию

                                        _________________________________

                                              (наименование и номер

                                         одномандатного (многомандатного)

                                              избирательного округа)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   быть   доверенным   лицом   избирательного   объединения

________________________________________________________________________,

              (наименование избирательного объединения)

выдвинувшего    кандидата     (кандидатов)     на    выборах    депутатов

________________________________________________________________________.

   (наименование представительного органа муниципального образования)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения_____ _________ ____ года, гражданство ____________________,

            (число) (месяц) (год)

вид документа________________________________ _________ _________________

                  (паспорт или документ,       (серия)      (номер)

              заменяющий паспорт гражданина)

выдан ___________________________________________________________________

             (наименование и код органа, выдавшего документ,

                   удостоверяющий личность, дата выдачи)

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, должность,

                         при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

      (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                         или муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

                                (наименование субъекта Российской

________________________________________________________________________,

         Федерации, района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

                      улицы, номер дома и квартиры)

номер телефона _________________________________________________________.

                 (указывается городской или мобильный номер телефона

                  с телефонным кодом населенного пункта или региона)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

частью  2  статьи 27 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 27 июня

2006  года  N 30-ЗАО "О муниципальных выборах в Ямало-Ненецком автономном

округе".

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

                                                   ______________________

                                                          (дата)

     Примечания.

     1.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом  16  статьи  2 Федерального закона от 12 июня

2002  года  N  67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие  в референдуме граждан Российской Федерации" (далее - Федеральный

закон N 67-ФЗ).

     2.  Если лицо находится на государственной или муниципальной службе,

то  после  указания  должности,  рода занятий указывается соответственно:

"находится   на  государственной  службе",  "находится  на  муниципальной

службе".

     3.  Данные  об  адресе места жительства указываются в соответствии с

подпунктом  5  статьи  2  Федерального  закона  N  67-ФЗ,  о  чем имеется

соответствующая  запись  в  паспорте  либо  документе, заменяющем паспорт

гражданина Российской Федерации.