Приложение N 4. Список уполномоченных представителей избирательного объединения

Приложение N 4
к примерному перечню документов,
представляемых избирательными
объединениями и кандидатами в
избирательные комиссии при
проведении выборов в органы
местного самоуправления в
Ямало-Ненецком автономном округе

                                            (обязательная форма,

                                             подлежит утверждению

                                            избирательной комиссией,

                                              организующей выборы)

                                  В _____________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии,

                                             организующей выборы)

                                     Приложение N 2 к решению (протоколу)

                                     ____________________________________

                                     (наименование органа избирательного

                                                  объединения)

                                     от "_____" _____________ ______ года

                                        (число)    (месяц)    (год)

                                СПИСОК

       уполномоченных представителей избирательного объединения

_________________________________________________________________________

            (наименование избирательного объединения)

на выборах депутатов ____________________________________________________

                            (наименование представительного органа

                                 муниципального образования)

1. ____________________________, дата рождения ___ ___________ _____ года

     (фамилия, имя, отчество)                (число) (месяц)   (год)

вид документа - ________________________________________________________,

                     (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное  место работы  или  службы,  занимаемая должность / род  занятий

_________________________________________________________________________

        (наименование основного места работы или службы, должность,

                    при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

            района, города, иного населенного