Приложение N 12. Заявление о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 12
к примерному перечню документов,
представляемых избирательными
объединениями и кандидатами в
избирательные комиссии при
проведении выборов в органы
местного самоуправления в
Ямало-Ненецком автономном округе

                                              (рекомендуемая форма)

                                        В окружную избирательную комиссию

                                        _________________________________

                                              (наименование и номер

                                         одномандатного (многомандатного)

                                              избирательного округа)

                                               от кандидата в депутаты

                                        _________________________________

                                         (наименование представительного

                                              органа муниципального

                                                   образования)

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                               Заявление

     В   соответствии   с  частью  4  статьи  77  Закона  Ямало-Ненецкого

автономного округа от 27 июня 2006 года N 30-ЗАО "О муниципальных выборах

в   Ямало-Ненецком    автономном    округе"    назначаю   уполномоченного

представителя по финансовым вопросам_____________________________________

________________________________________________________________________.

                       (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ____ _________ ____ года, место рождения _________________,

            (число) (месяц) (год)

гражданство ____________________________________________________________,

вид документа ________________________________ __________ _______________

                   (паспорт или документ,        серия,       номер,

                заменяющий паспорт гражданина,

выдан ___________________________________________________________________

                                  дата выдачи)

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, должность,

                            при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства __________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

                района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

                        улицы, номер дома и квартиры)

номер телефона _________________________________________________________.

                  (указывается городской или мобильный номер телефона

                   с телефонным кодом населенного пункта или региона)

     Приложение:

     1. Заявление   о  согласии  быть  уполномоченным  представителем  по

финансовым вопросам на ____листах.

                                         ____________ ___________________

                                           (подпись)  (инициалы, фамилия)

________________

     (дата)