Приложение N 4. Подписной лист в части сведений, указанных в пункте 8.1 статьи 37 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

Приложение N 4
к постановлению Избирательной
комиссии Свердловской области
от 30 мая 2024 г. N 18/94

                                                       Образец заполнения

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

       Выборы депутатов Думы Нижнереченского городского округа

                       "___" _______________ года

                            (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

     (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

       с указанием наименования избирательного объединения) (1)

кандидата в депутаты	по двухмандатному избирательному округу N 2	гражданина						,
	(наименование или номер избирательного округа)		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)

родившегося		, работающего		,
	(дата рождения)		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего __________________________________________________________.

               (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                  города, иного населенного пункта, где находится

                               место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              адрес места жительства (2), серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                гражданина, с указанием даты его выдачи,

                              наименования или кода выдавшего его органа,

                                  подпись лица, осуществлявшего сбор

                                     подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

_____________________________

(1)    Текст    подстрочников,    а   также   примечание   и   сноски   в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

(2)   Адрес  места  жительства   может   не   содержать   каких-либо   из

указанных  в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской    Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

и   квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его  однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.

_____________________________

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат  является иностранным агентом, либо кандидатом, аффилированным с

иностранным  агентом,  в  подписном  листе  после  отчества  кандидата (в

случае  наличия  у  кандидата  также  имевшейся или имеющейся судимости -

после  сведений  о  судимости)  указываются  сведения о том, что кандидат

является    иностранным    агентом   либо  кандидатом,  аффилированным  с

иностранным  агентом.  Если  кандидат,  сведения  о  котором содержатся в

подписном  листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с

пунктом    2   статьи  33  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации"  указал  свою  принадлежность к политической партии либо иному

общественному  объединению  и  свой  статус  в данной политической партии

либо  данном  общественном  объединении,  сведения  об этом указываются в

подписном  листе  после  сведений  о месте жительства кандидата или после

сведений  о  судимости  кандидата,  а  если кандидат является иностранным

агентом  либо  кандидатом,  аффилированным с иностранным агентом, - после

сведений  об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с

одной  стороны  и  должен  содержать пять строк для проставления подписей

избирателей.