Приложение 1. Акт обследования помещения (многоквартирного дома), расположенного на территории муниципального округа "Вуктыл" Республики Коми

Приложение 1
к Положению о межведомственной комиссии по
вопросам признания помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания и
многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу
или реконструкции на территории муниципального
округа "Вуктыл" Республики Коми

ФОРМА

АКТ
обследования помещения (многоквартирного дома), расположенного на территории муниципального округа "Вуктыл" Республики Коми

N _____________________________________ _____________________________

(дата)

_____________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная_______________________________

_____________________________________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ______________________________________________

(ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

_____________________________________________________________________

и членов комиссии____________________________________________________

(ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

при участии приглашенных экспертов___________________________________

(ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица___

___________________________________________________________________

(ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению_

_____________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф. и. о. и адрес- для физического лица, наименование организации и занимаемая должность- для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

_____________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, несущих строительных конструкций инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии
_________________________ (подпись)	_________________________ (ф. и. о.)
Члены межведомственной комиссии
_________________________ (подпись)	_________________________ (ф. и. о.)
_________________________ (подпись)	_________________________ (ф. и. о.)
_________________________ (подпись)	_________________________ (ф. и. о.)