Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа Ступино
Московской области
от 29.05.2024 N 2378-п

"Приложение
к Порядку

                            _____________________________________________

                                     (глава городского округа Ступино

                                       Московской области)

                            от___________________________________________

                                   (ФИО заявителя, должность, место

                                        работы заявителя)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________,

                            зарегистрированного по адресу:_______________

                            _____________________________________________,

                            проживающего по адресу:______________________

                            _____________________________________________

                            контактный телефон___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  дополнительную меру социальной поддержки в

виде  единовременной  денежной  выплаты  (далее - единовременная денежная

выплата)  в  размере  500  000  рублей  в  рамках  реализации мероприятий

муниципальной  программы  городского  округа  Ступино  Московской области

"Здравоохранение".

     Даю  согласие,  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",   на  обработку  своих

персональных   данных  в  целях  предоставления  единовременной  денежной

выплаты.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Мне    разъяснены  случаи  отказа  в  предоставлении  единовременной

денежной выплаты:

     -    непредставление  мною  документов,  необходимых  для  получения

единовременной денежной выплаты;

     - представление мною недостоверных сведений.

     В   случае  расторжения  трудового  договора  с  ГБУЗ  МО  "СКБ"  по

истечении  менее  3-х  лет  с  даты  трудоустройства,  в  том  числе  при

неудовлетворительном    результате  испытательного  срока  2  месяца,  за

исключением,  если  трудовой  договор  расторгнут  работодателем в случае

ликвидации  организации  либо сокращения численности или штата работников

организации,   обязуюсь  в  течение  3-х  месяцев  с  момента  увольнения

возместить   расходы,  связанные  с  предоставлением  мне  единовременной

денежной  выплаты  в  размере  500  000 рублей в бюджет городского округа

Ступино Московской области.

     Обязуюсь  в  течение  3-х  рабочих дней уведомить в письменной форме

администрацию  городского  округа  Ступино  Московской  области  в случае

возникновения вышеуказанных обстоятельств.

20___ г.                   (Ф.И.О.)                (подпись)