Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 3
к порядку подготовки
ходатайства о награждении орденом
"Родительская слава", медалью
ордена "Родительская слава"

       СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

                 персональных данных для распространения

Я,______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный по адресу_____________________________________________

________________________________________________________________________,

Проживающий по адресу____________________________________________________

________________________________________________________________________,

___________________серия_______номер__________,выдан_____________________

(вид документа, удостоверяющего личность)               (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

       (наименование органа, выдавшего паспорт, код подразделения)

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О   персональных   данных"   даю    согласие    местной    администрации

внутригородского   муниципального    образования    города    Севастополя

Гагаринский муниципальный округ, зарегистрированной  по  адресу:  299038,

г. Севастополь,  пр. Октябрьской  революции,  д. 8,  на   распространение

подлежащих обработке моих персональных данных.

     Согласие дается  в  целях  опубликования  информации  о  награждении

государственными  наградами  Российской   Федерации,   наградами   города

Севастополя,  и  распространяется  на  следующие   персональные   данные:

фамилия, имя, отчество, должность, место работы.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"____"__________ 20___г.   _______________________ /____________________/

                           (подпись субъекта       (расшифровка подписи)

                         персональных данных)

Глава внутригородского муниципального образования, исполняющий полномочия председателя Совета, Глава местной администрации

А.Ю. Ярусов