Приложение 1. Заявление о рассмотрении вопроса награждения орденом "Родительская слава", медалью ордена "Родительская слава"

Приложение 1
к порядку подготовки
ходатайства о награждении орденом
"Родительская слава", медалью
ордена "Родительская слава"

      ЗАЯВЛЕНИЕ о рассмотрении вопроса награждения орденом "Родительская

               слава", медалью ордена "Родительская слава"

                    1. Сведения о матери (усыновительнице)

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Должность, место работы ____________________________________________

     (точное наименование организации с указанием организационно-правовой

                           формы и должности)

_________________________________________________________________________

Дата рождения		Место рождения
	(число, месяц, год)		(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

     Образование ________________________________________________________

          (наименование образовательной организации, год окончания)

     Ученая степень, ученое звание ______________________________________

     Какими государственными наградами награждена и даты награждений

     Какими ведомственными, региональными  наградами  награждена  и  даты

награждений

                      2. Сведения об отце (усыновителе)

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Должность, место работы ____________________________________________

     (точное наименование организации с указанием организационно-правовой

                           формы и должности)

_________________________________________________________________________

Дата рождения		Место рождения
	(число, месяц, год)		(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

     Образование ________________________________________________________

          (наименование образовательной организации, год окончания)

     Ученая степень, ученое звание ______________________________________

     Какими государственными наградами награждена и даты награждений

     Какими ведомственными,  региональными  наградами  награжден  и  даты

награждений

________________________________________________________________________