Приложение. Подписной лист

Приложение
к постановлению избирательной комиссии
Сахалинской области
от 07.06.2024 N 122/540

                           Подписной лист

               Выборы Губернатора Сахалинской области

     ______________________________________________________________

       (наименование должности высшего должностного лица субъекта

       Российской Федерации в соответствии с конституцией (уставом)

                    субъекта Российской Федерации)1

                       "__" ___________________ года

                            (дата голосования)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидата  на

должность _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование должности высшего должностного лица субъекта

         Российской Федерации в соответствии с конституцией (уставом)

                    субъекта Российской Федерации)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________, работающего __________________________________,

          (дата рождения)            (место работы, занимаемая должность,

                                      род занятий; если кандидат является

                                 депутатом и осуществляет свои полномочия

                                    на непостоянной основе, - сведения об

                                            этом с указанием наименования

                               соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                             места жительства2, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                            с указанием даты его выдачи, наименования или

                               кода выдавшего его органа, подпись лица

                                  осуществлявшего сбор подписей,

                                        и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат  является  иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с

иностранным  агентом,  в  подписном  листе  после  отчества  кандидата (в

случае  наличия  у  кандидата  также  имевшейся или имеющейся судимости -

после  сведений  о  судимости)  указываются  сведения о том, что кандидат

является    иностранным    агентом   либо  кандидатом,  аффилированным  с

иностранным  агентом.  Если  кандидат,  сведения  о  котором содержатся в

подписном  листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с

пунктом    2   статьи  33  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации"  указал  свою  принадлежность к политической партии либо иному

общественному  объединению  и  свой  статус  в данной политической партии

либо  данном  общественном  объединении,  сведения  об этом указываются в

подписном  листе  после  сведений  о месте жительства кандидата или после

сведений  о  судимости  кандидата,  а  если кандидат является иностранным

агентом  либо  кандидатом,  аффилированным с иностранным агентом, - после

сведений  об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с

одной  стороны  и  должен  содержать пять строк для проставления подписей

избирателей.

-------------------------------------------

     1 Текст  подстрочников,  а также примечание и сноски в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

     2 Адрес  места жительства может не содержать каких-либо из указанных

в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об  основных гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации"    реквизитов  (наименование  субъекта  Российской  Федерации,

района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

в  случае,  если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом

фактических особенностей места жительства.