Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению
администрации города
от 07.06.2024 N 4283

Приложение
к Порядку

В департамент по социальной
политике администрации города
Нижнего Новгорода
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
адрес регистрации
________________________________
паспорт: серия ______ номер ______
выдан __________________________
кем выдан паспорт и дата выдачи
________________________________
________________________________
________________________________
Тел. ____________________________

Заявление

В соответствии с постановлением администрации города Нижнего Новгорода от _______________ N _______ "Об утверждении порядка предоставления единовременной денежной выплаты на компенсацию затрат по приобретению путёвок на отдых и оздоровление детей", прошу предоставить единовременную денежную выплату

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

______________, ____________________________________________________

(дата рождения) (паспорт: серия, номер, кем, когда выдан)

зарегистрированному по месту жительства _____________________________,

на ребенка _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

Единовременную денежную выплату прошу перечислить в

___________________________________________________________________

(полное наименование кредитной организации)

на л/с N /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/,

на имя ____________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество)

Приложение: _______________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении:

1. Почта ___________________________________________________________

(указать адрес)

2. Электронный адрес _______________________________________________

(указать адрес электронной почты)

Достоверность сведений, содержащихся в заявлении, подтверждаю.

Ознакомлен(на), что указанные выплаты производятся единовременно и однократно.

Ознакомлен(на), что в соответствии с пунктом 5 Порядка, утвержденного постановлением администрации города Нижнего Новгорода от 15.03.2024 N 1761, единовременная выплата предоставляется на детей, не обеспеченных путёвкой в рамках постановления администрации города Нижнего Новгорода N 1979 от 15.06.2020 "Об организации отдыха, оздоровления и занятости детей и молодежи города Нижнего Новгорода" в текущем календарном году.

О том, что в случае установления факта использования не по целевому назначению единовременной выплаты, выделенной заявителю в качестве меры поддержки на компенсацию затрат по приобретению путевок на отдых и оздоровление детей в загородные детские оздоровительные центры (лагеря), указанные денежные средства подлежат возврату в городской бюджет, проинформирован(а).

Даю согласие на обработку персональных данных.

"___" ____________ 20__ г. __________________________________________

(подпись заявителя с расшифровкой подписи)

"___" ____________ 20__ г. __________________________________________

(подпись специалиста принявшего заявление с расшифровкой подписи)