Приложение N 6. Анкета участника отбора

Приложение N 6
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия
Республики Дагестан
от 6 июня 2024 г. N 60

Форма

                         В региональную конкурсную Комиссию по проведению

           отбора заявок для определения получателей гранта "Агростартап"

Анкета участника отбора

Я,______________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. заявителя полностью, форма хозяйствования)

_________________________________________________________________________

                (адрес ведения хозяйственной деятельности)

направляю настоящую анкету в составе документов для участия  в конкурсном

отборе по представлению гранта "Агростартап"

О себе сообщаю следующие сведения:

1.	Данные заявителя
	Дата рождения
	Адрес регистрации по месту жительства
	ИНН
	СНИЛС
2.	ЕГРЮЛ/ЕГРИП
3.	Дата, место и орган регистрации юридического лига, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации)
5.	Адрес ведения хозяйственной деятельности
	Индекс Район
	Населенный пункт
6.	Банковские реквизиты хозяйства
	Наименование банка
	р/с
	к/с

	ИНН
	БИК
		КПП
7.		На момент подачи заявки, количество наемных работников <*> составляет, (человек)
		Ф.И.О. наемного работника ИНН / СНИЛС
		Ф.И.О. наемного работника ИНН / СНИЛС		"
8.		На момент подачи заявки в моей собственности находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения для ведения хозяйственной деятельности номер кадастрового учета, площадь земельного участка (га)
9.		На момент подачи заявки в аренде у меня находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения для ведения хозяйственной деятельности (номер кадастрового учета, площадь земельного участка (га)
10.		Поголовье скота и птицы в хозяйстве на момент подачи заявки в пересчете на условные головы <**>
11.		Основное направление деятельности в соответствии с проектом грантополучателя
12.		На момент подачи заявки на моем расчетном счете находятся денежные средства в сумме, рублей
13.		Членство в сельскохозяйственных потребительских кооперативах (с указанием наименования и юридического адреса СПоК) (ДА <*> / НЕТ)
14.		Наличие собственных баз (объектов) по переработке животноводческой продукции (ДА <*> /НЕТ)
15.		Наличие производственных фондов, необходимых для реализации бизнес-плана:
		сельскохозяйственной техники и оборудования, ед. (с указанием вида) <*>;
		помещений для содержания скота или птицы (кол-во ед., площадь, кв. м) <*>
16.		Контактный телефон
17.		Адрес электронной почты

------------------------------

<*> Подтверждается соответствующими документами.

<**> Поголовье сельскохозяйственных животных учитывается в условных головах с использованием коэффициентов перевода физического поголовья отдельных видов сельскохозяйственных животных в условные головы в соответствии с приказом Минсельхоза России от 11.02.2020 N 56.

Я подтверждаю, что представленные мною сведения являются достоверными, и не возражаю против выборочной проверки сведений конкурсной комиссией. Прошу направлять корреспонденцию по почтовому адресу, указанному в пункте I и (или) в электронном виде по адресу, указанному в пункте 17.

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП. (при наличии)