Приложение N 13. Заявление о выдаче дубликата документа

Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность бесплатно"

Форма
заявления о выдаче дубликата документа

                   Администрации городского округа Сызрань Самарской

                   области, в лице Комитета имущественных  отношений

                   Администрации городского округа Сызрань

                   От кого:

                   _________________________________________________

                   _________________________________________________

                         фамилия, имя и (при наличии) отчество

                   _________________________________________________

                   _________________________________________________

                   _________________________________________________

                     реквизиты документа, удостоверяющего личность

                       (наименование, серия и номер, дата выдачи,

                         наименование органа, выдавшего документ)

                   _________________________________________________

                          адрес места жительства (регистрации)

                   _________________________________________________

                            номер телефона, адрес электронной

                                   почты (при наличии)

                   _________________________________________________

                   _________________________________________________

                  адрес для направления корреспонденции (указывается

                         в случае если не совпадает с адресом

                                   места жительства)

Заявление
о выдаче дубликата документа

Прошу выдать дубликат ______________________________________________

                      (указывается документ и его реквизиты, способ

                           получения (лично в руки или почтой

                                    заказным письмом)

____________________________________________________________________

в связи ____________________________________________________________

                   (указывается причина выдачи дубликата)

______________  ____________________________________________________

  (подпись)     ____________________________________________________

                (фамилия, имя и (при наличии)  отчество подписавшего

                лица,    при   необходимости:   указание на то,  что

                подписавшее         лицо      является      законным

                представителем    по   доверенности,    номер и дата

                доверенности)

                "____" ____________ 20____ года