Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации городского округа Сызрань Самарской области от 6 июня 2024 г. N 1871 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Постановка граждан на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Постановка граждан на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно"
- Приложение N 7. Заявление о постановке граждан на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно
Приложение N 7. Заявление о постановке граждан на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно
Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность бесплатно"
Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги
|
|
Кому: Администрации городского округа Сызрань Самарской области, в лице Комитета имущественных отношений Администрации городского округа Сызрань |
Заявление
о постановке граждан на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно
В соответствии с Законом Самарской области от 11.03.2005 N 94-ГД
"О земле", Законом Самарской области от 13.04.2015 N 37-ГД
"О порядке постановки на учёт граждан, имеющих трёх и более детей,
желающих бесплатно приобрести образованные земельные участки из
земель, находящихся в государственной или муниципальной
собственности", прошу поставить меня на учет граждан, имеющих трех
и более детей, желающих бесплатно приобрести образованные земельные
участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной
собственности, по городскому округу Сызрань.
Заявитель: _________________________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью)
Дата рождения: ____.____.________
Тел.: __________________ Адрес электронной почты: __________________
(указывается при наличии)
Адрес места жительства (регистрации):
____________________________________________________________________
(с указанием индекса)
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
|
Серия и номер документа |
|
Код подразделения |
|
|
Кем выдан |
|
||
(отметки проставляются внизу на первой странице заявления)
|
Данная отметка заполняется должностным лицом МФЦ |
|
|||
|
Заявление подано ____.____.20___ года в ____ час. ____ мин. | ||||
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(фамилия, имя и (при наличии) отчество) |
|
|
|
| ||||
|
|
|
|||
|
Данная отметка заполняется должностным лицом уполномоченного органа |
|
|||
|
Заявление зарегистрировано за N _____________ от ____.____.________ | ||||
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(фамилия, имя и (при наличии) отчество) |
|
|
|
| ||||
Цель использования земельного участка (отметить нужное):
|
Для индивидуального жилищного строительства |
|
|
Для ведения личного подсобного хозяйства |
|
|
Для садоводства |
|
|
Для огородничества |
|
|
Указывается одна из перечисленных целей | |
Семейное положение заявителя (отметить нужное):
|
В браке |
|
Вдова (вдовец) |
|
|
В разводе |
|
В браке никогда не состоял (а) |
|
Сведения о составе семьи заявителя:
Сведения о супруге (*): ____________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью)
Дата рождения: ____.____._____ Адрес места жительства (регистрации):
____________________________________________________________________
(с указанием индекса)
Тел.: __________________ Адрес электронной почты: __________________
(указывается при наличии)
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
|
Серия и номер документа |
|
Код подразделения |
|
|
Кем выдан |
|
||
Брак зарегистрирован (*) (отметить нужное):
|
в Российской Федерации |
|
|
За пределами Российской Федерации ** |
|
|
Реквизиты актовой записи о заключении брака | |||
|
Номер актовой записи |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
|
Реквизиты свидетельства о заключении брака | |||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
Смерть супруга (супруги) зарегистрирована (*) (отметить нужное):
|
в Российской Федерации |
|
|
За пределами Российской Федерации ** |
|
|
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) | |||
|
Номер актовой записи |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
|
Реквизиты свидетельства о смерти | |||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
Брак расторгнут (отметить нужное):
|
в Российской Федерации |
|
|
За пределами Российской Федерации ** |
|
|
Реквизиты актовой записи о расторжении брака | |||
|
Номер актовой записи |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
|
Реквизиты свидетельства о расторжении брака | |||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
Сведения о ребёнке (1): ____________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество
заявителя полностью)
Дата рождения: ____.____._____ Адрес места жительства (регистрации):
____________________________________________________________________
Рождение зарегистрировано (отметить нужное):
|
в Российской Федерации |
|
|
За пределами Российской Федерации ** |
|
|
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка | |||
|
Номер актовой записи |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
|
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка | |||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность *** |
|
Дата выдачи |
|
|
Серия и номер документа |
|
Код подразделения |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Реквизиты справки об обучении ребенка в образовательной организации **** | |||
|
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
Сведения о ребёнке (2): ____________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество
заявителя полностью)
Дата рождения: ____.____._____ Адрес места жительства (регистрации):
____________________________________________________________________
Рождение зарегистрировано (отметить нужное):
|
в Российской Федерации |
|
|
За пределами Российской Федерации ** |
|
|
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка | |||
|
Номер актовой записи |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
|
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка | |||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность *** |
|
Дата выдачи |
|
|
Серия и номер документа |
|
Код подразделения |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Реквизиты справки об обучении ребенка в образовательной организации **** | |||
|
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
Сведения о ребёнке (3): ____________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество
заявителя полностью)
Дата рождения: ____.____._____ Адрес места жительства (регистрации):
____________________________________________________________________
Рождение зарегистрировано (отметить нужное):
|
в Российской Федерации |
|
|
За пределами Российской Федерации ** |
|
|
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка | |||
|
Номер актовой записи |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
|
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка | |||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность *** |
|
Дата выдачи |
|
|
Серия и номер документа |
|
Код подразделения |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Реквизиты справки об обучении ребенка в образовательной организации **** | |||
|
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
Результат предоставления услуги прошу (отметить нужное):
|
направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ |
|
|
выдать на бумажном носителе через МФЦ, расположенный по адресу: ______________________________________________________________ |
|
|
направить на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу: ________________________________________________________ |
|
|
направить в форме электронного документа на адрес электронной почты: _______________________________________________________ |
|
|
Указывается один из перечисленных способов | |
Полноту и достоверность представленных в заявлении сведений
подтверждаю.
Подтверждаем, что ни я, ни супруг (а) не состоим на учете граждан,
имеющих трех и более детей, с целью бесплатного приобретения
земельного участка в соответствии с пунктом 6 статьи 39.5 Земельного
кодекса Российской Федерации. Подтверждаю, что ни я, ни супруг (а)
не использовали право на бесплатное предоставление земельного
участка по основаниям, предусмотренным пунктом 6 статьи 39.5
Земельного кодекса Российской Федерации.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даем согласие на обработку персональных
данных, а именно: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место
рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания), адрес
фактического места проживания, сведения о документах (паспорт,
свидетельство о регистрации права собственности и др.), серия,
номер, дата выдачи, кем выданы, а также иные сведения, необходимые
для предоставления муниципальной услуги, содержащиеся в заявлении
и представленных документах. Обработка вышеуказанных персональных
данных будет осуществляться с использованием, а также без
использования средств автоматизации, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), получение
от третьих лиц и уничтожение. Цель обработки персональных данных:
предоставление муниципальной услуги. Согласие вступает в силу со дня
его подписания и действует до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного
заявления.
Расписку получил (а).
Подписи каждого совершеннолетнего члена семьи
(за несовершеннолетнего члена семьи подпись ставит законный
представитель):
______________ ____________________________________________________
(подпись) ____________________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего
лица, при необходимости: указание на то, что
подписавшее лицо является представителем
по доверенности, номер и дата доверенности)
______________ ____________________________________________________
(подпись) ____________________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего
лица, при необходимости: указание на то, что
подписавшее лицо является представителем по
доверенности, номер и дата доверенности)
______________ ____________________________________________________
(подпись) ____________________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего
лица, при необходимости: указание на то, что
подписавшее лицо является представителем по
доверенности, номер и дата доверенности)
______________________________
* Сведения заполняются в случае, если заявитель состоит в браке или является вдовой (вдовцом), при этом в отношении умершего супруга указываются только следующие сведения: фамилия, имя и (при наличии) отчество, дата рождения;
** к заявлению прилагается документ, подтверждающий факт заключения брака/расторжения брака/смерти супруга/рождения ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства, и его нотариально заверенный перевод на русский язык;
*** заполняется в отношении каждого ребенка в возрасте от четырнадцати лет;
*** заполняется в отношении каждого ребенка в возрасте от 18 до 23 лет, а также прилагается к заявлению справка об обучении по очной форме обучения в профессиональной образовательной организации, образовательной организации высшего образования) в отношении каждого ребенка в возрасте от 18 до 23 лет.
______________________________