Приложение N 9. Заявление о постановке граждан на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность бесплатно"

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги

Кому: Администрации городского округа Сызрань Самарской области, в лице Комитета имущественных отношений Администрации городского округа Сызрань

Заявление
о постановке граждан на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно

В соответствии  с  Законом  Самарской  области от 11.03.2005 N 94-ГД

"О земле", Законом Самарской области от 08.02.2024 N 3-ГД "О порядке

постановки на учет граждан,   принимавших  участие   в   специальной

военной операции (членов их семей),   имеющих право  на   бесплатное

приобретение    земельных    участков    из    земель,   находящихся

в государственной или муниципальной собственности", просим поставить

нас на учет  в  качестве лиц,  являющихся  членами семьи гражданина,

принимавшего участие   в   специальной военной операции и обладающим

правом на бесплатное  приобретение   земельных   участков из земель,

находящихся в государственной   или   муниципальной   собственности,

по городскому округу Сызрань.

Заявитель N 1: _____________________________________________________

                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью)

Дата рождения: ____.____.________

Адрес места жительства (регистрации):

____________________________________________________________________

                        (с указанием индекса)

Родственные отношения:

____________________________________________________________________

Тел.: _________________ Адрес электронной почты: ___________________

                                           (указывается при наличии)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

Заявитель N 2: _____________________________________________________

                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью)

Дата рождения: ____.____.________

Адрес места жительства (регистрации):

____________________________________________________________________

                       (с указанием индекса)

Родственные отношения:

____________________________________________________________________

Тел.: ________________ Адрес электронной почты: ____________________

                                           (указывается при наличии)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

Заявитель N 3: _____________________________________________________

                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью)

Дата рождения: ____.____.________

Адрес места жительства (регистрации):

____________________________________________________________________

                        (с указанием индекса)

Родственные отношения:

____________________________________________________________________

Тел.: _______________ Адрес электронной почты: _____________________

                                           (указывается при наличии)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

Цель использования земельного участка (отметить нужное):

Для индивидуального жилищного строительства
Для ведения личного подсобного хозяйства
Для садоводства
Для огородничества
Указывается одна из перечисленных целей

          (отметки проставляются внизу на первой странице заявления)

Данная отметка заполняется должностным лицом МФЦ
	Заявление подано ____.____.20___ года в ____ час. ____ мин.
	(подпись)		(фамилия, имя и (при наличии) отчество)
Данная отметка заполняется должностным лицом уполномоченного органа
	Заявление зарегистрировано за N _____________ от ____.____.________
	(подпись)		(фамилия, имя и (при наличии) отчество)

Результат предоставления услуги прошу (отметить нужное):

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе через МФЦ, расположенный по адресу: ______________________________________________________________
направить на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу: ________________________________________________________
направить в форме электронного документа на адрес электронной почты: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

Полноту  и  достоверность   представленных   в   заявлении  сведений

подтверждаем.

В  соответствии   с   Федеральным законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"   даем   согласие на  обработку персональных

данных, а именно: фамилия, имя, отчество,  год,  месяц, дата и место

рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания),  адрес

фактического  места  проживания, сведения   о   документах (паспорт,

свидетельство   о   регистрации права собственности и др.),   серия,

номер, дата выдачи, кем выданы,  а  также иные сведения, необходимые

для предоставления муниципальной  услуги,  содержащиеся  в заявлении

и представленных документах.  Обработка   вышеуказанных персональных

данных    будет   осуществляться   с   использованием,  а  также без

использования средств автоматизации,  включая сбор,  систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение  (обновление, изменение), получение

от третьих лиц и уничтожение.   Цель обработки  персональных данных:

предоставление  муниципальной  услуги.  Согласие  вступает в силу со

дня его  подписания   и   действует   до   истечения сроков хранения

соответствующей информации   или   документов, содержащих  указанную

информацию, определяемых  в   соответствии    с    законодательством

Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании  письменного

заявления.

Расписку получили.

______________  ____________________________________________________

  (подпись)     ____________________________________________________

                (фамилия, имя и (при наличии)  отчество подписавшего

                лица,    при   необходимости:   указание на то,  что

                подписавшее         лицо      является      законным

                представителем      несовершеннолетнего,        либо

                представителем    по   доверенности,    номер и дата

                доверенности)

______________  ____________________________________________________

  (подпись)     ____________________________________________________

                (фамилия, имя и (при наличии)  отчество подписавшего

                лица,    при   необходимости:   указание на то,  что

                подписавшее         лицо      является      законным

                представителем      несовершеннолетнего,        либо

                представителем    по   доверенности,    номер и дата

                доверенности)

______________  ____________________________________________________

  (подпись)     ____________________________________________________

                (фамилия, имя и (при наличии)  отчество подписавшего

                лица,    при    необходимости:   указание на то, что

                подписавшее         лицо      является      законным

                представителем      несовершеннолетнего,        либо

                представителем    по   доверенности,    номер и дата

                доверенности)

"___" _________ 20___ г.