Приложение N 3. Акт передачи автономных дымовых пожарных извещателей

Приложение N 3
к Порядку

                                  Акт

           передачи автономных дымовых пожарных извещателей

г. (п) _______________                        "___" __________ 202__ года

Рабочая группа в составе:

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы должностного лица, наименование органа)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы должностного лица, наименование органа)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы должностного лица, наименование органа)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы должностного лица, наименование органа)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы должностного лица, наименование органа)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы должностного лица, наименование органа)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы должностного лица, наименование органа)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы должностного лица, наименование органа)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы должностного лица, наименование органа)

передала ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)

паспорт __________ серия N _____________ выдан __________________________

_________________________________________________________________________

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

автономный дымовой пожарный извещатель ИП 212-142 в количестве ___ единиц

_________________________________________________________________________

     ознакомлен (а)               (фамилия, имя, отчество получателя)

с техническими характеристиками  передаваемого устройства, недостатков не

обнаружил.

Автономный   дымовой   пожарный   извещатель   передается   в   комплекте

(извещатель, элемент  питания, планка крепежа, паспорт), в  безвозмездное

бессрочное   пользование  Получателю,  который  обязуется  самостоятельно

установить и осуществлять техническое обслуживание.

По  результатам  передачи  автономного  пожарного  извещателя  Получатель

претензий не имеет.

Принял:

/____________________//___________________________/ "__" _____ 202__ года

 (подпись получателя)    (расшифровка подписи)

Выдали:

/____________________//___________________________/ "__" _____ 202__ года

 (подпись получателя)    (расшифровка подписи)

/____________________//___________________________/ "__" _____ 202__ года

 (подпись получателя)    (расшифровка подписи)

/____________________//___________________________/ "__" _____ 202__ года

 (подпись получателя)    (расшифровка подписи)

/____________________//___________________________/ "__" _____ 202__ года

 (подпись получателя)    (расшифровка подписи)

/____________________//___________________________/ "__" _____ 202__ года

 (подпись получателя)    (расшифровка подписи)

/____________________//___________________________/ "__" _____ 202__ года

 (подпись получателя)    (расшифровка подписи)

/____________________//___________________________/ "__" _____ 202__ года

 (подпись получателя)    (расшифровка подписи)

/____________________//___________________________/ "__" _____ 202__ года

 (подпись получателя)    (расшифровка подписи)

/____________________//___________________________/ "__" _____ 202__ года

 (подпись получателя)    (расшифровка подписи)