Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Главы
городского округа Сухой Лог
от 06.06.2024 N 29-ПГ

Приложение N 5
к Административному регламенту

                              В Администрацию городского округа Сухой Лог

                              Заявитель__________________________________

                                                            Представитель

                              ___________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

    о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных     

                   услуг отдельным категориям граждан                    

_____________________

N____________________

       (дата)

                          Сведения о заявителе             

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения:________________________ СНИЛС:____________________________

Телефон:_________________ Адрес электронной почты:_______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность:________________________

Серия:____________________________ номер:________________________________

выдан:

_________________________________________________________________________

                 (орган, выдавший документ, дата выдачи)

Место рождения:__________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства на территории  субъекта  Российской

Федерации:

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории  субъекта  Российской

Федерации:

_________________________________________________________________________

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан:

_________________________________________________________________________

Наименование, номер и дата выдачи документа, подтверждающего отнесение  к

льготной категории

_________________________________________________________________________

                   Сведения о представителе заявителя

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Вид представителя:_______________________________________________________

Дата рождения:________________________ СНИЛС:____________________________

Телефон:_________________ Адрес электронной почты:_______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность:________________________

Серия:____________________________ номер:________________________________

выдан:

_________________________________________________________________________

                 (орган, выдавший документ, дата выдачи)

Место рождения:__________________________________________________________

   Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по    

    месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет     

       получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения

                         и коммунальных услуг

Вид жилого помещения:____________________________________________________

Номер лицевого счета (организации, начисляющие плату за жилое помещение и

коммунальные услуги):

_________________________________________________________________________

Кем является заявитель:__________________________________________________

Вид отопления:___________________ Подвид (если есть):____________________

               Сведения о правообладателе жилого помещения

Фамилия, имя, отчество (при наличии):

_________________________________________________________________________

Дата рождения:________________________ СНИЛС:____________________________

Кем является правообладатель жилого помещения:

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения:______________________________________

          Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения          

Наименование документа:__________________________________________________

Номер документа:____________ Дата выдачи документа:______________________

Орган, выдавший документ:________________________________________________

Фамилия, имя,  отчество  физического  лица,  с которым  заключен  договор

найма:

_________________________________________________________________________

Дата рождения:___________________________________________________________

      Сведения о гражданах, зарегистрированных в жилом помещении, в      

             отношении которого запрашивается компенсация

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	снилс	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность *	Документ, подтверждающий родство с заявителем **
1
2
3
4
5

*серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения

**реквизиты записи акта о  заключении  брака,  о  рождении  детей - номер

записи,   дата   записи,   наименование   органа,   которым  осуществлена

государственная регистрация акта гражданского состояния

Компенсацию расходов прошу перечислять (выбрать один из вариантов):

 в отделение почтовой связи по адресу регистрации:

____________________________________________________

 в кредитную организацию на банковский счет (банковскую карту):

Реквизиты банковского счета

Фамилия Имя Отчество
Номер счета	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Наименование банка
БИК банка

Результат предоставления услуги хочу получить *:

В бумажном виде:

 в многофункциональном центре:__________________________________________

                                           (указать адрес)

 в органе, принимающем решение:_________________________________________

В электронном виде:

 в личном кабинете единого портала

*Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата,

так  и  несколько - один  из  вариантов  в  бумажном  виде   совместно  с

электронным видом.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа
1
2
3
4
5

     В   случае   непоступления   документов  (сведений),   запрашиваемых

посредством единой системы межведомственного электронного взаимодействия,

в связи с отсутствием у меня  подтвержденной  учетной  записи  на  Едином

портале прошу  уведомить  о  необходимости  представления  дополнительных

документов следующим способом:

 СМС-сообщением по номеру телефона______________________________________

                                          (указать номер телефона)

 по электронной почте___________________________________________________

                              (указать адрес электронной почты)

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(на). Обязуюсь своевременно извещать уполномоченный орган  о  наступлении

обстоятельств, влекущих изменение  или  прекращение  выплаты  компенсации

расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных  услуг  либо  уплату

взноса на капитальный ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном  доме

(утрата    права  на  получение  компенсации   расходов,  перемена  места

жительства), в течение 14 дней со дня наступления указанных обстоятельств

и представить подтверждающие документы.

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных  данных

в   соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  149-ФЗ  "Об

информации,   информационных   технологиях   и  о  защите  информации"  и

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___"___________________20__г.   ________________/_______________________

           (дата)                    (подпись)         (расшифровка)

Сведения о согласии членов семьи на обработку персональных данных:

Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя	Дата	Подпись

Дата

Заявление принял_______________/____________ Дата "___"__________ 20___г.