Приложение N 1. Заявка на грант на реализацию событийных мероприятий в Костромской области

Приложение N 1

к порядку предоставления грантов

в форме субсидий юридическим лицам

(за исключением государственных

(муниципальных) учреждений) на

поддержку и продвижение событийных

мероприятий, направленных на развитие

туризма в Костромской области

Угловой штамп (при наличии)               Директору департамента культуры

с наименованием и ИНН                     Костромской области

организации                               (Ф.И.О.)

                                Заявка

     Прошу Вас предоставить грант на реализацию событийных мероприятий  в

Костромской области в размере ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Указанную сумму прошу перечислить по реквизитам:

Полное наименование заявителя: __________________________________________

Юридический адрес, телефон: _____________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _______________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП (при наличии) _______________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

Расчетный счет __________________________________________________________

Наименование кредитной организации ______________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Кор. счет _______________________________________________________________

     1. Подтверждаю:

     достоверность и  полноту   информации,   содержащейся   в  настоящем

предложении (заявке) и прилагаемых к нему документах;

     соответствие требованиям, установленным пунктами 8, 9 Порядка.

     2. Об ответственности  за   представление   заведомо   недостоверной

информации   в  документах  на  предоставление  гранта  предупрежден(-на)

______________________ (подпись).

     3. Согласен(-на) на осуществление действий  департаментом   культуры

Костромской области, связанных с обращением в иные государственные органы

о представлении сведений о заявителе, имеющихся у таких органов, в  целях

и объеме, необходимых  для   предоставления   субсидий,   предусмотренных

Порядком, для чего сообщаю  паспортные  данные  руководителя  и  главного

бухгалтера организации.

     4.        Согласен(-на)        на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной   сети    "Интернет"    информации  об

участнике  отбора,  подаваемом  участником  отбора  предложении (заявке),

иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

     5.  Настоящим,  во  исполнение  требований Федерального закона от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", даю свое письменное

согласие    на   обработку  департаментом  культуры  Костромской  области

персональных    данных,    а  именно  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  и  любые другие действия (операции) с персональными данными,

в  целях  предоставления  гранта  на  поддержку  и продвижение событийных

мероприятий, направленных на развитие туризма в Костромской области.

Руководитель _______________________________________ ___________________,

                    (Ф.И.О. (при наличии)              (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                            (место рождения)

Главный бухгалтер __________________________________ ___________________,

                    (Ф.И.О. (при наличии)              (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                            (место рождения)

Приложение:

_________________________________________________________________________

                (указать перечень документов)

Руководитель __________________ _________________________________________

                 (подпись)                      (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"__" __________ 20___ г.