Приложение N 1. Форма направления детей в организацию, предоставляющую услуги по ранней помощи

Приложение N 1
к Порядку оказания услуг
ранней помощи детям
и их семьям

                                   Форма направления детей в организацию,

                                  предоставляющую услуги по ранней помощи

                                          (для детей в возрасте до 3 лет)

Логотип или штамп

организации

                               Направление

                  N _______ от "___"__________ 20___ г.

Ребенок (ФИО) ___________________________________________________________

Дата рождения "___"_____________ 20___ г.,

полных __________ лет ______________ месяцев,

направляется   в   организацию,   предоставляющую   услуги  ранней помощи

_________________________.

Основание:

ребенок имеет статус "ребенок-инвалид": да, нет

ребенок имеет стойкое нарушение функций организма:

да, нет ___________________________________________ (указать при наличии)

ребенок  имеет  заболевание,  приводящее к  нарушениям функций организма:

да нет ____________________________________________ (указать при наличии)

ребенок  отстает в развитии или имеет  ограничения (указать при наличии):

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности

Наличие задержки или ограничения без уточнения степени

Способность к самообслуживанию	да	нет
Способность к передвижению	да	нет
Способность к ориентации	да	нет
Способность к общению	да	нет
Способность к обучению	да	нет
Способность к контролю за своим поведением	да	нет

Врач ___________________ / _________________________/

__________ подпись ______________ расшифровка подписи

место печати организации

Дата выдачи "___"_____________ 20___ г.