Раздел 2. Данные о состоянии ребенка с ограничениями жизнедеятельности и его семьи, представленные внешними организациями

Раздел 2. Данные о состоянии ребенка с ограничениями жизнедеятельности и

            его семьи, представленные внешними организациями

2.1. Данные из медицинских организаций.

2.1.1. Наименование и адрес медицинской организации, выдавшей заключение

относительно состояния здоровья ребенка с ограничениями жизнедеятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.1.2. Общее   состояние   здоровья   (группа   здоровья),    установлена

медицинской организацией:

2.1.3. дата установления группы здоровья:

день _____ месяц ________ год ___________

2.1.4. группа здоровья установлена впервые, повторно (нужное отметить).

2.1.5. медицинские    показания   для   предоставления    услуг    ранней

помощи: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.1.6. Заключение   о  видах   и  степени  выраженности стойких нарушений

функций   организма    ребенка   с     ограничениями   жизнедеятельности,

обусловленных     заболеваниями,   последствиями   травм   и    дефектами

(по результатам имеющегося медицинского обследования)

Основные виды стойких нарушений функций организма человека	Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека (умеренные, выраженные, значительно выраженные)
2.1.6.1. Нарушение функции зрения
2.1.6.2. Нарушение функции слуха
2.1.6.3. Нарушение одновременно функций зрения и слуха
2.1.6.4. Нарушение функции верхних конечностей
2.1.6.5. Нарушение функции нижних конечностей
2.1.6.6. Нарушение функции опорно-двигательного аппарата, вызывающее необходимость использования кресла-коляски
2.1.6.7. Нарушение интеллекта
2.1.6.8. Нарушение языковых и речевых функций
2.1.6.9. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы
2.1.6.10. Нарушение функции дыхательной системы
2.1.6.11. Нарушение функции пищеварительной системы
2.1.6.12. Нарушения функций эндокринной системы и метаболизма
2.1.6.13. Нарушения функций системы крови и иммунной системы
2.1.6.14. Нарушение мочевыделительной функции
2.1.6.15. Нарушения функций кожи и связанных с ней систем
2.1.6.16. Нарушения, обусловленные физическим внешним уродством

2.1.7.   Перспективы     повышения    группы     здоровья,   определенные

медицинской организацией (нужное отметить): высокий,  удовлетворительный,

низкий

2.1.8. Рекомендации медицинских организаций:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Данные   МСЭ    об  установлении  статуса  "ребенок-инвалид"   (если

установлена):

2.2.1. дата установления категории "ребенок-инвалид":

день ______ месяц ______ год _______

2.2.2. категория    "ребенок-инвалид"    установлена   впервые,  повторно

(нужное отметить), на срок до: __________________________________________

   (после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за

   тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на

   который назначено переосвидетельствование, либо делается запись "до

                        достижения возраста 18 лет")

2.2.3. Реабилитационный  или  абилитационный   потенциал,   установленный

МСЭ (нужное отметить): высокий, удовлетворительный, низкий

2.2.4. Реабилитационный  или   абилитационный    прогноз,   установленный

МСЭ  (нужное  отметить):   благоприятный,   относительно   благоприятный,

сомнительный, неясный

2.2.5. Показания  для  проведения  реабилитационных  или   абилитационных

мероприятий, установленные МСЭ:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
2.2.5.1. Способность к самообслуживанию
2.2.5.2. Способность к передвижению
2.2.5.3. Способность к ориентации
2.2.5.4. Способность к общению
2.2.5.5. Способность к обучению
2.2.5.6. Способность к контролю за своим поведением

2.3. Сведения, содержащиеся в протоколе/заключении ПМПК (при наличии).

2.3.1. Наименование и адрес организации (территориальной,  региональной),

выдавшей заключение ПМПК: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3.2. Дата прохождения ПМПК и номер протокола:

день ____ месяц ____ год ________, номер протокола ______________________

2.3.3.  Общее  заключение  относительно  особенностей  развития  ребенка,

установленные ПМПК (нужное вставить); задержка (тотальная,   асинхронная)

степени выраженности (мало значительная, выраженная, грубая)

2.3.4. Рекомендации       ПМПК       по        дальнейшему       развитию

ребенка: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4.  Данные  об  ограничениях  жизнедеятельности,   выявленные   другими

организациями (социальной политики, опеки и попечительства, дошкольного и

дополнительного образования, культуры, спорта и др)

2.4.1. Данные об организации

2.4.2.  Наименование  и  адрес  организации,  информирующей  о  положении

ребенка с ограничениями жизнедеятельности, нуждающемся в ранней помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4.3.  Особенности  жизнедеятельности  и  функционирования   ребенка   с

ограничениями жизнедеятельности, установленные организацией:

_________________________________________________________________________

2.4.3. дата установления фактов:

день ____ месяц _________ год __________

2.4.5. Проблемы, требующие решения в службе ранней  помощи,  организациях

социальной    политики,     образования,      здравоохранения,    органах

государственной власти: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________