Приложение N 3. Форма протокола первичного приема

Приложение N 3
к Порядку оказания услуг
ранней помощи детям
и их семьям

                                        Форма протокола первичного приема

                                     (для получения услуги ранней помощи)

Дата ________

Специалист (ы), осуществляющий (ие) первичный прием _____________________

Кто направил ____________________________________________________________

Данные о рождении и здоровье ребенка:

Ф.И.О. ребенка
дата рождения / возраст
гестационный возраст при рождении
вес на дату осмотра
установленные диагнозы (код по МКБ)
состояние слуха
состояние зрения

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес фактического пребывания ___________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

Состав семьи (первыми прописываются непосредственно осуществляющие уход)

Ф.И.О.	Степень родства

На приеме с _____________________________________________________________

(запрос семьи - предмет  беспокойства родителей (законных представителей)

                     в развитии или поведении ребенка)

Характеристика ребенка с позиции родителя (законного представителя):

сильные стороны
слабые стороны
язык общения с ребенком в семье
сведения о получаемых ребенком и семьей психологических, педагогических и социальных услугах
ожидания родителей (законных представителей)

Описание  функционирования  и  ограничений  жизнедеятельности  ребенка  в

соответствии  с  доменами  МКФ  в  контексте  влияния факторов окружающей

среды:

Домены МКФ	Ограничения/задержка развития *
	умеренные	тяжелые	полные
обучение и использование знаний
общие задачи и требования
общение
самообслуживание
межличностные взаимодействия и отношения

------------------------------

     (*) Проставить отметку в нужном столбце

------------------------------

Заключение   о   наличии   или    отсутствии   у   ребенка    ограничений

жизнедеятельности,  основанное  на  сопоставлении  результатов  первичной

оценки развития и  функционирования  ребенка  с  нормативом  для  данного

возраста: _______________________________________________________________

Требуется составление ИПРП / не требуется (нужное отметить)

Готовность   семьи  к  участию  в  реализации   ИПРП (в случае, если есть

показания для её разработки) _____________ (да/ нет)

Решение   о   нуждаемости ребенка в услугах ранней помощи _______________

Подпись специалиста _________________