Приложение 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству или проведения работ по реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского (семейного)
капитала на территории Ливенского района
Орловской области"

                                    Главе администрации Ливенского района

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                                    Ф.И.О.

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                             место проживания

                             Заявление

                  о выдаче акта освидетельствования

               проведения основных работ по строительству

              или проведения работ по реконструкции объекта

                    капитального строительства

     Прошу выдать акт освидетельствования по строительству, реконструкции

(ненужное зачеркнуть) объекта индивидуального жилищного строительства

__________________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу (местоположение): _________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

__________________________________________________________________________

            почтовый или строительный адрес земельного участка)

     Наименование конструкций:

     монтаж фундамента __________________________________________________

                                 (тип конструкций, материал)

     возведение стен ____________________________________________________

                                 (тип конструкций, материал)

     возведение кровли __________________________________________________

                                 (тип конструкций, материал)

     Общая площадь возводимого объекта ____________________________ кв. м

     Площадь после реконструкции объекта __________________________ кв. м

     Контактный телефон _________________________________________________

     Ответственность    за    достоверность   представленных  сведений  и

документов несет заявитель.

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги прошу (указать один

из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Выдать на бумажном носителе в МФЦ, расположенном по адресу ______________
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган
Направить почтовым отправлением с уведомлением о вручении

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления муниципальной услуги, прошу направить (нужное отметить):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган
Направить почтовым отправлением с уведомлением о вручении

     Прошу    проинформировать    меня    о    результате  предоставления

муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту ________________________________________
Направления сообщения в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Направления рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений

     С    обработкой,    передачей  и  хранением  персональных  данных  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ "О

персональных   данных"  в  целях  и  объеме,  необходимых  для  получения

муниципальной услуги, согласен.

Подпись ________________________________________________ Дата __________

            (ФИО заявителя либо его представителя)