Приложение N 4. Карта транспортировки ребенка в возрасте старше 1 месяца и до 17 лет 11 мес. 29 дней включительно

Приложение N 4
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 29.03.2024 N 533

                            КАРТА ТРАНСПОРТИРОВКИ

        ребенка в возрасте старше 1 месяца и до 17 лет 11 мес. 29 дней

                              включительно

"__"_____________ 20__ г.                          Время ___ ч _____ мин.

Ребенок (Ф.И.О.) ________________________ возраст _______________________

Лечебное учреждение _____________________________________________________

Дата рождения/возраст "__"_____________ 20__ г.

Дата поступления "__"_____________ 20__ г.

Дата ухудшения состояния "__"_____________ 20__ г.

Анамнез заболевания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сознание (ШКГ, менингеальные знаки) _____________________________________

Судороги/очаговые симптомы ______________________________________________

Противосудорожная/седативная терапия/анальгезия

Зрачки D ___________ S __________ Фотореакции ___________________________

Температура тела ____________  С кожные покровы _________________________

Дыхание респиратор режим ____________ PIP/MAP ______________ см. вод. ст.

_________________________________________________________________________

PEEP ____ см. вод. ст.; Fi02 ______; Tin ____ сек.; flow ________ 1/min.;

rate ___; SaOt _____%;

Аускультативно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гемодинамика ____ доза

инотропов/вазопрессоров _________________________________________________

ЧСС _____ в/мин. АД _______ мм рт. ст.

Периферический кровоток/время капиллярного заполнения ___________________

_________________________________________________________________________

Живот ______________ Перистальтика кишечника ____________________________

Печень _______________ Селезенка _______________ Стул ____________ Диурез

_________________________________________________________________________

Данные обследования: Hb ______ Ht _____ Эр _______ Le ______ Tr _________

Глюкоза крови _______ Билирубин _________________________________________

Мочевина/креатинин _________ Лактат __________ КОС ______________________

ОАМ ____________________ ПТИ, фибриноген ________________________________

Данные инструментальных исследований: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предварительный диагноз _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние ребенка ___________ обусловлено синдромом _____________________

_________________________________________________________________________

Проба с перекладыванием: ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ/ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ

------------------------------

*  положительная проба при наличии  изменений ЧСС, САД, Saт - более   чем

на 20% - нетранспортабелен!

------------------------------

Решение о дальнейшей тактике (ДИН, транспортировка) _____________________

_________________________________________________________________________

Мероприятия по подготовке к транспортировке _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               ТРАНСПОРТИРОВКА

                        ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ (МОНИТОРИНГА)

Мониторинг		Перед транспортировкой			Во время транспортировки по часам						После транспортировки
					1 ч	2 ч	3 ч	4 ч	5 ч	6 ч
Сатурация
Гемодинамика ЧСС
Дыхание
Температура тела
АД
Параметры респираторной поддержки					Лечебные мероприятия (с отметкой времени выполнения)
ИВЛ	ЧД в мин.			PiP см. вод. ст.
	Т вдоха, сек.			PeeP см. вод. ст.
	FiО2, %			Поток л/мин.

Состояние за время транспортировки ______________________________________

_________________________________________________________________________

Примечания: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Доставлен в учреждение/отделение ________________________________________

"__"__________ 20__ года в ___ ч ______мин.

Передан врачу отделения _________________________________________________

ФИО, подпись врача РДКЦ _____________/___________________________________

Консилиум врачей в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время: "__"__________ 20___ г.

Пациент/ФИО, дата рождения (если имеются сведения)

_________________________________________________________________________

Информированное   добровольное    согласие на  медицинское  вмешательство

не  подписано  пациентом  ввиду  тяжести  состояния  и  (или)  отсутствия

законного представителя на момент осмотра

_________________________________________________________________________

Консилиум     принял  решение    о  проведении   лечебных   вмешательств,

медицинской эвакуации, для  предотвращения  угрозы  жизни  (по  жизненным

показаниям), согласно п. 9.1 и 10.1 ст. 20 ФЗ N 323-ФЗ от 21.11.2011.

Подписи: ___________________/___________________________________________/

         ___________________/___________________________________________/

         ___________________/___________________________________________/