Приложение N 2. Регламент взаимодействия реанимационно-консультативного центра и медицинских организаций Рязанской области, оказывающих медицинскую помощь детям

Приложение N 2
к приказу министерства
здравоохранения
Рязанской области
от 29.03.2024 N 533

Регламент
взаимодействия реанимационно-консультативного центра и медицинских организаций Рязанской области, оказывающих медицинскую помощь детям

I. Порядок регистрации пациентов в РКЦ

В течение 1 часа с момента поступления регистрируются:

- Все дети, поступившие в палаты интенсивной терапии анестезиолого-реанимационных отделений, палат медицинских организаций Рязанской области;

- Все дети, нуждающиеся в переводе на третий уровень оказания медицинской помощи;

- Все дети с тяжелым течением острых инфекционных заболеваний;

- Диагностически неясные пациенты, экстренно поступившие в отделения медицинских организаций Рязанской области и требующие консультации специалистов ГБУ РО "ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой".

Регистрация пациентов ведется по телефону с последующим оформлением направления на телемедицинскую консультацию с помощью подсистемы РТ-МИС, Государственной информационной системы в сфере здравоохранения Рязанской области. Информация заносится в формализованную карту консультированного пациента. Рекомендации и консультации заносятся в систему "РТ Медицинские информационные системы" (далее - РТ-МИС). Консультация проводится согласно регламенту.

Участники консультации несут ответственность за полноту и обоснованность обсуждаемой информации.

II. Порядок консультирования

1. Взаимное представление участников консультации;

2. Формулировка задач консультации: диагностический поиск, сомнения в правильности диагноза, необходимость согласования или 4 коррекции интенсивной терапии, сомнения в правильности патогенетической терапии;

3. Предоставление информации по схеме: сознание; нарушения коагуляции; нарушения дыхания; артериальное давление, другие показатели гемодинамики; дисфункции пищеварительного тракта; темп диуреза (мл/кг/ч); кислотно-основное состояние (если определяется);

4. Оценка детей старше 3 месяцев по SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Ведущий синдром и диагноз;

5. Принятые меры до начала консультации;

6. Рекомендации консультанта по экстренным и неотложным терапевтическим мероприятиям, необходимым экстренным диагностическим действиям;

7. Уточняющая информация по запросу консультанта;

8. Рекомендации по плановым мерам интенсивной и патогенетической терапии;

9. Разбор ошибок, допущенных врачом медицинского учреждения, в котором находится ребенок. Коррекция ведущего синдрома, диагноза;

10. Тактическое решение консультанта (продолжать консультации, подготовка к эвакуации, снять с наблюдения). Согласование времени следующего сеанса связи.

III. Определение степени тяжести пациента

1 СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ - витальные функции компенсированы на фоне проводимой терапии без использования высоко инвазивных методов: ИВЛ, инотропная поддержка, эфферентные методы терапии;

2 СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ - витальные функции компенсированы на фоне проводимой терапии с использованием высоко инвазивных методов: ИВЛ, инотропная поддержка, эфферентные методы терапии;

3 СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ - декоменсация витальных функций на фоне проводимой терапии с использованием высоко инвазивных методов: ИВЛ, инотропная поддержка, эфферентные методы терапии;

4 СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ - терминальное состояние пациента.

IV. Показания для выезда бригады РКЦ

1. ВТОРАЯ И ТРЕТЬЯ степень тяжести пациента.

2. Необходимость перевода ребенка для оказания специализированной помощи.

3. Отсутствие возможности оказания помощи в медицинской организации. Определение приоритетности определяется сотрудниками РКЦ, по согласованию с заместителем главного врача по лечебной работе ГБУ РО "ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой". Плановые выезды с целью межгоспитальной эвакуации осуществляются по предварительному согласованию с заместителем главного врача по лечебной работе ГБУ РО "ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой" и руководителем Территориального центра медицины катастроф.

ТРАНСПОРТ для выезда/вылета предоставляется ТЦМК, приоритетность вида санитарной эвакуации решается коллегиально и зависит от места расположения медицинской организации, в которой находится ребенок, его состояния, погодных условий.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДИНАМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА.

Стабильное состояние ребенка на фоне проводимой терапии.

Обследование и лечение возможны в условиях медицинской организации 2 уровня.

ЧАСТОТА ДИНАМИЧЕСКОГО ИНТЕНСИВНОГО МОНИТОРИНГА

1 СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ - интервал между сеансами динамического мониторинга (далее - ДМ) не более 12 часов

2 СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ - интервал между сеансами ДМ не более 6 часов

3 СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ - интервал между сеансами ДМ не более 2 часов, если в течение двух сеансов ДМ состояние ребенка остается нестабильным или ухудшается на фоне согласованной проводимой терапии показан экстренный выезд РКЦ.

4 СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ - интервал определяется врачом-консультантом РКЦ по согласованию с врачом-реаниматологом медицинской организации.

V. Определение транспортабельности ребенка в критическом

состоянии

Определение транспортабельности является функцией врача - анестезиолога-реаниматолога.

Пациент считается транспортабельным, если выполняются следующие требования:

- надежная управляемая седация;

- отсутствие гипотермии или возможность управления температурой тела физическими методами;

- нормогликемия или возможность корректировать уровень гликемии в пути;

- стабильные значения среднего и систолического артериального давления, не отклоняющиеся от средних возрастных величин более чем на 10%, управляемые изменением скорости инфузии вазоактивных средств или не требующие их введения;

- дыхание не нуждается в протезировании или надежно протезируется методом объемной ИВЛ;

- оксигенация достаточная или надежно управляемая изменением концентрации кислорода в инспираторном газе.

Пациент нетранспортабелен, если:

- не выполняется любое положение из перечисленных в вышеприведенном маркированном списке;

- имеется кровотечение, не купируемое хирургически;

- констатировано терминальное состояние.

VI. Противопоказания к медицинской эвакуации

1. Первые 12 часов после сочетанной черепно-мозговой травмы (далее - ЧМТ);

2. Критическое состояние ребенка, наличие признаков тяжелой прогрессирующей недостаточности кровообращения.

VII. Порядок работы РКЦ в медицинской организации при оказании помощи

Специалисты РКЦ оказывают медицинскую помощь в медицинской организации совместно с врачами медицинской организации, в которой находится ребенок, по согласованию, при необходимости проводится консилиум врачей.

Обязательным условием проведения любых манипуляций является добровольное информированное согласие пациента или законного представителя. При отсутствии законных представителей пациента решение о проведении манипуляции принимается консилиумом врачей.

Показания к транспортировке определяет врач - анестезиолог-реаниматолог выездной бригады, в ситуации транспортировки пациента в критическом состоянии решение принимается врачебным консилиумом, возглавляемым заместителем главного врача по лечебной работе медицинских организаций, в которой находится пациент и оформляется надлежащим образом, с информированием законных представителей о решении консилиума.

Лечащий врач медицинской организации готовит документы для транспортировки пациента, оформляя выписной эпикриз, согласие на транспортировку, заверяет копии документов пациента, содержащие персональные данные.

При наличии противопоказаний к медицинской эвакуации специалисты выездной бригады оставляют в истории болезни медицинской организации план дальнейшего лечения и наблюдения (параметры респираторной поддержки, лекарственную терапию, расчет и скорость инфузионной терапии, показания к переливанию компонентов крови, особенности температурного режима, план дальнейшего обследования, режимы ДИН).

Медицинская эвакуация пациента, не нуждающегося в сопровождении бригады РКЦ, осуществляется силами медицинской организации, в которой находится пациент.

Формализованная карта консультирования

                   Протокол телефонной консультации N _____

Дата и время консультации

Медицинская организация, ФИО врача

ФИО, год рождения пациента

Диагноз. Объективные данные. Результаты обследования. Проводимая терапия

Перевод (время). Место перевода

Рекомендации

ФИО консультанта

VIII. Градации и шкалы оценки риска транспортировки

Риск транспортировки выражается в рангах, соответствующих продолжительности безопасного времени транспортировки (табл. 1), которое, в свою очередь, определяется оценкой риска транспортировки по рабочей шкале "ОРТ" (табл. 2).

Безопасное время и риск транспортировки устанавливаются на основании подсчета баллов по шкале оценки риска транспортировки (табл. 2).

Шкала функциональной активности ствола головного мозга детей первого года жизни (табл. 3) построена по принципу шкалы комы Глазго, оценки по этим шкалам количественно совпадают.

Таблица 1

Градации риска транспортировки

Уровень риска	Степень риска	Безопасное время транспортировки, ч	Риск 24-часовой летальности, %	Баллы ОРТ
Отсутствует	0	Неограниченное	< 1	7
Незначительный	I	До 6	1 - 5	8 - 10
Средний	II	До 4	6 - 10	11 - 15
Высокий	III	До 2	15 - 25	16 - 18
Крайне высокий	IV	< 1	50 - 70	19 - 28
Неприемлемый	V	< 0,5	> 70	> 28

Повышение степени риска на одну градацию за любой из факторов: первые сутки послеоперационного периода; немедицинские показания к эвакуации.

Таблица 2

Шкала оценки риска транспортировки

Показатели	Баллы по классам
	1	2	3	4
Sp0 2 (%) при Fi0 2 = 0,21	> 94	90 - 94	81 - 89	< 80
Fi0 2 для Sp0 2 = 90%	0,21	< 0,4	> 0,4	Sp0 2 < 88 при П0 2 > 0,8
Частота дыхания в мин.				Периодическое агональное, отсутствует
взрослые	15 - 20	21 - 30	> 30
дети 1 - 7 лет	18 - 30	31 - 30	> 40
дети до 1 года	31 - 40	41 - 50	> 50
новорожденные	41 - 60	61 - 80	> 80
Вазопрессор для САД, мм рт. ст.: взрослые и дети > 5 лет, 65 дети 1 - 5 лет, 60 дети 1 - 11 месяцев, 50 новорожденные, 40	Нет	Допамин	Эпинефрин или норпинефрин	Артериальное давление рефрактерно к катехоламинам
Мышечный тонус	Норма	Повышен	Гиперестезия или гипотония	Судороги или атония
Время наполнения капилляров, с	< 3	3 - 4	4 - 6	> 6
Сознание (ШКГ или ФАС)	15	14 - 9	8 - 6	5 - 3

САД - среднее артериальное давление, ШКГ - шкала комы Глазго, ФАС - шкала функциональной активности ствола головного мозга новорожденных и грудных детей.

Таблица 3

Шкала функциональной активности ствола головного мозга

Показатель	Градация	Оценка
Прямая фотореакция	Быстрая симметричная	5
	Замедленная симметричная	3
	Асимметричная	2
	Отсутствует	1
Рефлексы Бехтерева (орбикулопальпебральный, корнеальный, глоточный)	Определяются все три	5
	Не определяется один	3
	Не определяются два	2
	Отсутствуют все	1
Мышечный тонус	Высокий, преимущественно флексорный	5
	Высокий, преимущественно разгибательный	3
	Гипотония, полуфлексия	2
	Атония	1

Риск транспортировки может быть уточнен в зависимости от следующих факторов: необходимости инфузии в пути, если инфузионная терапия является основным методом лечения (табл. 4); необходимости управления оксигенацией в пути, если риск смерти в пути определяется дефицитом оксигенирующей функции легких (табл. 5).

Дееспособные пациенты или законные представители недееспособных пациентов должны в присутствии свидетелей дать информированное согласие на транспортировку.

Таблица 4

Градация риска транспортировки, определяемая необходимостью инфузии в пути

Инфузия в пути (метод, объем)	Степень риска
Не требуется	0
Продолжается инфузия по плану стационара	II
Плановая инфузия в темпе более высоком, чем в стационаре, вызова	II
При любом темпе инфузии необходим норэпинефрин или фенилэфрин	III

Таблица 5

Градации риска транспортировки, определяемые управляемостью оксигенацией

Условие оксигенации	Условие управляемости	Баллы
Постоянная	Fi0 2 = 0,21	0
потребность в кислороде для поддержания Sp0 2 > 90%	Fi0 2, < 0,4	3
	Fi0 2 = 0,5 - 0,6	4
	Fi0 2 > 0,6	5
Снижение Sp0 2 после санации трахеобронхиального дерева (< 10 с), %	> 94	0
	91 - 94	1
	88 - 90	2
	85 - 88	3
	80 - 84	4
	< 80	5
Время восстановления исходной Sp0 2 при постоксигенации (Fi0 2 = 0,8 - 1,0)	Не снизилась	0
	Менее 10 с.	1
	10 - 20 с.	2
	21 - 30 с.	3
	31 - 60 с.	4
	Менее 1 мин.	5