Приложение 5. Заявление о предоставлении выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси Орловской области (для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, физических лиц)

Приложение 5
к Типовому административному регламенту
предоставления казенным учреждением Орловской области,
подведомственным Департаменту дорожного хозяйства, транспорта и реализации
государственным строительных программ Орловской области,
государственной услуги по предоставлению разрешения или
аннулированию действия разрешения на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории
Орловской области, внесению изменений в региональный реестр
перевозчиков легковым такси, предоставлению выписки из
регионального реестра перевозчиков легковым такси

                                        Руководителю казенного учреждения

                                        Орловской области _______________

                             Заявление

 о предоставлении выписки из регионального реестра перевозчиков легковым

       такси Орловской области (для юридических лиц, индивидуальных

                 предпринимателей, физических лиц)

     Прошу  предоставить  выписку  из  регионального реестра перевозчиков

легковым такси Орловской области.

     Полное  и  сокращенное  (при наличии) наименование юридического лица

на  русском  языке  (в случае обращения юридического лица), фамилия, имя,

отчество    (при   наличии)  индивидуального  предпринимателя  (в  случае

обращения    индивидуального  предпринимателя),  фамилия,  имя,  отчество

физического лица (в случае обращения физического лица):

_________________________________________________________________________

     Адрес и место нахождения  /  адрес места жительства:

________________________________________________________________________.

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического  лица (ОГРН) / о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя  (ОГРНИП)  (в  случае  обращения  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________.

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

________________________________________________________________________.

     Абонентский телефонный номер и адрес электронной почты (при наличии)

________________________________________________________________________.

     Номер  записи  в  региональном  реестре перевозчиков легковым такси,

содержащей  сведения  о предоставлении разрешения, по которой необходимо

получить выписку: ______________________________________________________.

     Выписку  из  регионального  реестра  перевозчиков легковым такси  на

территории Орловской области прошу представить следующим способом:

     на электронную почту, указанную в заявлении;

     получу лично в ___________________________;

     по средствам ЕПГУ, через "Личный кабинет".

     Даю  согласие  на обработку своих персональных данных в соответствии

с федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата "____" _______ 202__ г. Подпись / расшифровка _________ /__________/

                            М.П. (при наличии)