Приложение N 2

Приложение N 2

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установка информационной вывески,
согласование дизайн-проекта размещения
вывески" (наименование учреждения,
предоставляющего муниципальную услугу)

Заявитель (наименование предприятия, Ф.И.О.

(в случае обращения индивидуального предпринимателя))

___________________________________________________

Юридический адрес

___________________________________________________

Почтовый адрес

___________________________________________________

Место жительства

(в случае обращения индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(в случае обращения индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________

___________________________________________________

Телефон ___________________________________________

Факс ______________________________________________

E-mail _____________________________________________

Ф.И.О. и должность руководителя

(в случае обращения юридического лица)

___________________________________________________

ИНН _______________________________________________

ЕГРЮЛ (в случае обращения юридического лица)

либо ЕГРИП (в случае обращения индивидуального

предпринимателя)

___________________________________________________

Заявление о выдаче дубликата
Согласования
дизайн-проекта размещения информационной вывески

1. Прошу выдать дубликат согласования дизайн-проекта размещения информационной вывески

_________________________________________________________________________________

(дата и номер)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных

2. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с предоставлением муниципальной услуги даю согласие на обработку персональных данных

________________________       __________      _____________________________________

      (должность, Ф.И.О.)            (подпись)                  (расшифровка подписи)

"___" __________________ 20__ г.

(дата обращения с заявлением)