Приложение N 4. Форма сведений о составе семьи

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача жилых помещений в
муниципальную собственность
(деприватизация)"

Форма сведений о составе семьи
Ф.И.О.:
Адрес регистрации:
Дата рождения: _____________ Сведения о документе, подтверждающем адрес
регистрации: СНИЛС:
Сообщаю, что имею следующий состав семьи:

п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем степень родства

По указанному мной адресу регистрации также совместно зарегистрированы:

п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации

Подтверждаю, что мне известно, что представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений является в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации уголовно наказуемым деянием
Примечание: в качестве членов семьи указываются супруги, родители и дети (усыновители и усыновленные), в качестве совместно проживающих указываются иные граждане, зарегистрированные по месту жительства (месту пребывания) в жилом помещении собственника
(дата)		(подпись)		(расшифровка)