Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Инструкции о порядке и формах
учета и отчетности кандидатов,
избирательных объединений
о поступлении средств в избирательные
фонды и расходовании этих средств
при проведении выборов в органы
местного самоуправления муниципальных
образований Ярославской области

В _____________________________________

(наименование избирательной комиссии)

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня уполномоченным представителем по финансовым вопросам

_____________________________________________________________

(наименование избирательного объединения; фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении ________________________________________________

(наименование избирательной кампании)

______________________________________________________________

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________________________________________________

паспорт гражданина РФ _________________________________________

(серия, номер, дата выдачи и наименование или код органа, _________

______________________________________________________________

выдавшего документ)

адрес места жительства _________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

_______________________________________________________________

иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

основное место работы __________________________________________

(наименование основного места

_______________________________________________________________

работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

контактный телефон ______________________________________________

______________ ____________________________

(дата) (подпись, инициалы, фамилия)