Приложение. Заявление на оказание целевой адресной материальной помощи

Приложение
к Порядку оказания целевой
адресной материальной помощи
беременным женщинам
и женщинам, имеющим детей
в возрасте до полутора лет

Председателю городской комиссии
по оказанию экстренной адресной
материальной помощи и целевой
адресной материальной помощи
отдельным категориям граждан
__________________________________

от гр-ки __________________________________,

(ФИО полностью в родительном падеже)
проживающей по адресу: __________________

________________________________________

тел. _____________________________________

Заявление
на оказание целевой адресной материальной помощи

Прошу оказать мне целевую адресную материальную помощь в виде единовременной денежной выплаты в размере 20 000 (двадцать тысяч) рублей.

Отношусь к категории (нужное подчеркнуть):

	беременные женщины, проживающие на территории Новокузнецкого
	городского округа, являющиеся супругами участников специальной военной операции, срок беременности которых составляет 12 недель и более на дату подачи заявления на оказание целевой адресной материальной помощи
	беременные женщины, проживающие на территории Новокузнецкого
	городского округа, являющиеся вдовами участников специальной военной операции, не вступившими в повторный брак, срок беременности которых составляет 12 недель и более на дату подачи заявления на оказание целевой адресной материальной помощи
	женщины, имеющие детей в возрасте до полутора лет, проживающие
	на территории Новокузнецкого городского округа, являющиеся супругами участников специальной военной операции
	женщины, имеющие детей в возрасте до полутора лет, проживающие
	на территории Новокузнецкого городского округа, являющиеся вдовами участников специальной военной операции, не вступившими в повторный брак

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить и заполнить):

	документ, удостоверяющий личность заявителя
	свидетельство о заключении брака
	свидетельство о рождении ребенка
	справка медицинской организации о наличии у женщины беременности,
	срок которой составляет 12 недель и более:
	документ, содержащий сведения о направлении супруга заявителя -
	участника специальной военной операции для участия в специальной военной операции:
	свидетельство о смерти участника специальной военной операции либо
	вступившее в законную силу решение суда об установлении факта смерти или об объявлении участника специальной военной операции умершим, или о признании его безвестно отсутствующим:
	документ, подтверждающий гибель участника специальной военной
	операции в специальной военной операции или содержащий сведения о смерти участника специальной военной операции, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученного им в ходе специальной военной операции, или заключение военно-врачебной комиссии, подтверждающее, что смерть участника специальной военной операции наступила вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного им в ходе специальной военной операции:
	документ, подтверждающий место жительства заявителя на территории
	Новокузнецкого городского округа:
	сведения об открытом счете в кредитной организации для перечисления
	целевой адресной материальной помощи:

Достоверность содержащихся в настоящем заявлении сведений подтверждаю.

В случае принятия решения об отказе в предоставлении целевой адресной материальной помощи указанное решение прошу направить на почтовый адрес (электронный адрес): ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

"____" ________ 20__ г.

Дата регистрации заявления __________________ N______

Принял специалист _________________________ ___________________

(ФИО) (подпись специалиста)