- Главная
- Постановление Минтруда РФ от 18 июля 2001 г. N 56 "Об утверждении Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания"
- Приложение N 2. Форма программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
Приложение N 2. Форма программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
Приложение N 2
к постановлению Минтруда РФ
от 18 июля 2001 г. N 56
Форма программы реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
ГАРАНТ:
См. Инструкцию о порядке заполнения настоящей формы, утвержденную постановлением Минтруда РФ от 30 января 2002 г. N 5
Застрахованный обязан выполнять предусмотренные заключениями учреждений медико-социальной экспертизы рекомендации по социальной, медицинской и профессиональной реабилитации, своевременно проходить медицинское переосвидетельствование в установленные указанными учреждениями сроки (п. 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "О социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний").
Программа реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
Карта N _______ к акту освидетельствования N ____ от "__"_______ 200 __г.
БМСЭ (название) _________________________________________________________
1. Ф.И.О. _______________________________________________________________
2. Пол ________________ 3. Дата рождения ________________________________
4. Адрес местожительства:
почтовый индекс _______________ город (район) ___________________________
село _________________ улица _________________ дом N ____________________
корпус _____________ квартира _____________ телефон дом. ________________
раб. ___________________________
5. Адрес места работы: почтовый индекс ___________ город (село) _________
улица ___________________ дом _______________ телефон ___________________
6. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее) _____________
7. Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность ___________
_________________________________________________________________________
8. Выполняемая на момент освидетельствования работа _____________________
9. Диагноз ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Группа и причина инвалидности _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Реабилитационно-экспертное заключение _______________________________
_________________________________________________________________________
| Формы и объемы реабилитации | Срок проведения |
Исполнитель | Отметка о выполнении |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Дополнительная медицинская помощь | |||
| Дополнительное питание | |||
| Лекарственные средства | |||
| Изделия медицинского назначения (указать какие) |
|||
| Посторонний уход: | |||
| Специальный медицинский | |||
| Бытовой | |||
| Санаторно-курортное лечение (указать профиль и в необходимых случаях срок) |
|||
| С сопровождающим | |||
| Протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми пострадавшему для трудовой деятельности и в быту (указать какими), а также их ремонт |
|||
| Обеспечение специальным транспортным средством |
|||
| Профессиональное обучение (переобучение) |
|||
| Рекомендации о противопоказанных и доступных видах труда |
|||
С содержанием программы медицинской, профессиональной и социальной
реабилитации ознакомлен _______________________ _________________________
(подпись пострадавшего) (Ф.И.О.)
Подпись руководителя учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы _________________________
(Ф.И.О.)
Место для печати
Заключение о выполнении программы реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: программа реабилитации пострадавшего реализована полностью (не полностью)
Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация; восстановление нарушенных функций; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть): профессиональная трудоспособность восстановлена; приобретено рабочее место (полная, неполная занятость); повышена конкурентоспособность на рынке труда; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.
Руководитель учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы _________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____200__г.
Место печати
Открыть документ в системе ГАРАНТ