Приложение N 2. Конкурсная заявка на соискание муниципального гранта для физических лиц и (или) индивидуальных предпринимателей

Приложение N 2
к Перечню документов, предоставляемых соискателем
для участия в конкурсе проектов на соискание
муниципального гранта городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

Конкурсная заявка
на соискание муниципального гранта для физических лиц и (или) индивидуальных предпринимателей

Регистрационный номер заявки
Дата регистрации	_
Название проекта
Направление проекта
Фамилия, имя, отчество соискателя муниципального гранта
Место жительства:	Место регистрации:
	Фактическое место жительства:
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты
Сроки реализации проекта	дата начала дата окончания
Аннотация проекта	(не более 100 - 150 слов)
Запрашиваемые средства гранта	рублей
Размер собственных (заемных), спонсорских средств на реализацию проекта	рублей
Общий бюджет проекта (с учетом собственных (заемных), спонсорских средств)	рублей

1. Информация о соискателе муниципального гранта

Дата и место рождения
Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)
ИНН заявителя
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования заявителя
Образование (учебное заведение, специальность)
Место основной работы (должность)
Банковские реквизиты: название учреждения банка, номер расчетного счета
Имеет ли заявитель опыт работы по грантам
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона)

2. Информация о проекте

Проблема, на решение которой направлен проект, ее актуальность, целевая аудитория проекта
Цель проекта
Задачи проекта
Ожидаемые результаты проекта

3. Календарный план работ реализации проекта (план выполнения запланированных мероприятий с указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта)

N п/п	Наименование работ	Сроки исполнения	Ответственный

4. Смета расходов по проекту (каждая статья расходов должна быть подробно обоснована в пояснениях к статьям и должна соотноситься с календарным планом, все затраты исчисляются в рублях)

Наименован ие статьи расходов	Пояснение к статье расходов	Запрашиваемые средства гранта	Вклад заявителя	Средства из других источников	Общие расходы

5. Обязательства участника отбора по соблюдению условий предоставления гранта

5.1. Настоящим подтверждаю следующие сведения в отношении участника отбора по состоянию на дату подачи заявки:

5.1.1. Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму	______________________ (подпись участника отбора)
5.1.2. Не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения	______________________ (подпись участника отбора)
5.1.3. Не является получателем средств из бюджета городского округа Город "Город Южно-Сахалинск" на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные пунктом 1.6 Порядка	______________________ (подпись участника отбора)
5.1.4. Не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием"	______________________ (подпись участника отбора)
5.1.5. Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск"	______________________ (подпись участника отбора)
5.1.6. Участник отбора, являющийся индивидуальным предпринимателем, не прекратил деятельность в качестве	______________________ (подпись участника индивидуального предпринимателя отбора)
5.1.7. В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированном индивидуальном предпринимателе - производителе товаров, работ, услуг, являющимся участником отбора	______________________ (подпись участника отбора)