Приложение N 1. Конкурсная заявка на соискание муниципального гранта для некоммерческих организаций, не являющихся государственными (муниципальными) учреждениями, государственными корпорациями (компаниями) и публично-правовыми компаниями, федеральных государственных учреждений Российской Федерации, не являющихся казенными учреждениями, и для юридических лиц

Приложение N 1
к Перечню документов, предоставляемых соискателем
для участия в конкурсе проектов на соискание
муниципального гранта городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

Конкурсная заявка
на соискание муниципального гранта для некоммерческих организаций, не являющихся государственными (муниципальными) учреждениями, государственными корпорациями (компаниями) и публично-правовыми компаниями, федеральных государственных учреждений Российской Федерации, не являющихся казенными учреждениями, и для юридических лиц (за исключением государственных (муниципальных) учреждений)

Регистрационный номер заявки
Дата регистрации
Название проекта
Направление проекта
Наименование соискателя муниципального гранта (полное и сокращенное наименование организации)
Руководитель (ФИО, должность, контактные телефоны, факс, адрес электронной почты)
Руководитель проекта (ФИО, должность, контактные телефоны, факс, адрес электронной почты)
Другие исполнители проекта (ФИО, должность, контактные телефоны, факс, адрес электронной почты) при необходимости
Сроки реализации проекта	дата начала дата окончания
Аннотация проекта	(не более 100 - 150 слов)
Запрашиваемые средства гранта	рублей
Размер собственных (заемных),	рублей
спонсорских средств на реализацию
проекта
Общий бюджет проекта (с учетом	рублей
собственных (заемных), спонсорских
средств)

1. Информация о соискателе муниципального гранта

Юридический/фактический адрес
Реквизиты: ИНН/Название учреждения банка/Номер расчетного счета/Корреспондентский счет/ БИК/КПП
Основные виды деятельности
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона)

2. Информация о проекте

Проблема, на решение которой направлен проект, ее актуальность, целевая аудитория проекта
Цель проекта
Задачи проекта
Ожидаемые результаты проекта

3. Календарный план работ по реализации проекта (план выполнения запланированных мероприятий с указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта)

N п/п	Наименование работ	Сроки исполнения	Ответственный

4. Смета расходов по проекту (каждая статья расходов должна быть подробно обоснована в пояснениях к статьям и должна соотноситься с календарным планом, все затраты исчисляются в рублях)

Наименование статьи расходов	Пояснения к статье расходов	Запрашиваем ые средства гранта	Вклад заявителя	Средства из Других источников	Общие расходы

5. Обязательства участника отбора по соблюдению условий предоставления гранта

5.1. Настоящим подтверждаю следующие сведения в отношении участника отбора по состоянию на дату подачи заявки:

5.1.1. Не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ	______________________ (подпись участника отбора)
5.1.2. Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму	______________________ (подпись участника отбора)
5.1.3. Не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения	______________________ (подпись участника отбора)
5.1.4. Не является получателем средств из бюджета городского округа Город "Город Южно-Сахалинск" на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные пунктом 1.6 Порядка	______________________ (подпись участника отбора)
5.1.5. Не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием"	______________________ (подпись участника отбора)
5.1.6. Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск"	______________________ (подпись участника отбора)
5.1.7. Участник отбора, являющийся юридическим лицом, не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии (участником отбора), другого юридического лица), ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации	______________________ (подпись участника отбора)
5.1.8. В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) участника отбора, являющегося юридическим лицом	______________________ (подпись участника отбора)