Приложение N 8. Заявление уполномоченного представителя избирательного объединения о согласии осуществлять указанную деятельность

Приложение N 8
к рекомендуемому перечню документов
для выдвижения и регистрации
кандидата, списка кандидатов,
представляемых в избирательную
комиссию, регистрирующую
кандидата на выборах
в органы местного самоуправления
в Чувашской Республике

                                     В __________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

                                     ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                            в родительном падеже)

                              заявление

     Даю согласие быть уполномоченным представителем ____________________

            (Ф.И.О. кандидата, наименование избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

                             (объем полномочий)

на выборах депутатов ___________________________________________________.

      (наименование представительного органа местного самоуправления)

     О себе сообщаю следующие сведения: _________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ________________, вид документа____________________________

          (число) (месяц) (год)       (паспорт или документ, заменяющий

                                              паспорт гражданина)

________________________________________, выдан _________________________

     (серия и номер документа)      (дата выдачи паспорта или документа,

__________________, место жительства ____________________________________

заменяющий паспорт гражданина)          (наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________________

          Федерации, район, город, иной населенный пункт,

                  улица, дом,  корпус,  квартира)

основное место работы: __________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

          при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

                     (номер телефона с телефонным кодом города)

                             ____________  ______________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)

_______________ 20___ года

       (дата)

- В заявлении учитывается объем полномочий в случае назначения уполномоченного представителя по финансовым вопросам