Приложение N 19. Подписной лист с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения списка кандидатов

Приложение N 19
к рекомендуемому перечню документов
для выдвижения и регистрации
кандидата, списка кандидатов,
представляемых в избирательную
комиссию, регистрирующую кандидата
на выборах в органы
местного самоуправления
в Чувашской Республике

                               ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ________________________________________________________

   (наименование представительного органа муниципального образования в

           соответствии с уставом муниципального образования) 1

                          "____" ____________ 20__ года

                              (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов

в депутаты ______________________________________________________________

 (наименование представительного органа муниципального образования

         в соответствии с уставом муниципального образования)

от избирательного объединения __________________________________________,

                           (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ___________________________________________.

   (фамилии, имена и отчества, даты рождения, гражданство не менее чем

         первых трех кандидатов из списка кандидатов) 2

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 3	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 3,

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

     подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения ____________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если избирательным объединением в составе списка кандидатов выдвинут кандидат (кандидаты), являющийся (являющиеся) иностранным агентом (иностранными агентами), кандидат (кандидаты), аффилированный (аффилированные) с иностранным агентом, сведения о котором (которых) не указываются в подписном листе, в подписном листе размещается информация о том, что избирательным объединением выдвинут (выдвинуты) кандидат (кандидаты), являющийся (являющиеся) иностранным агентом (иностранными агентами), и (или) кандидат (кандидаты), аффилированный (аффилированные) с иностранным агентом. Данная информация размещается после сведений о кандидатах, содержащихся в подписном листе. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных г