Приложение N 1

"Приложение N 1
к приказу Министерства
финансов Российской Федерации
от 18 ноября 2022 г. N 173н

 

Форма

 

                                 Полное наименование юридического лица:

                                 ________________________________________

                                 Адрес юридического лица в пределах места

                                 нахождения: ____________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон (факс): ________________________

                                 ________________________________________

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о включении в перечень лиц, к которым применяются, могут быть применены

       или на которых распространяются ограничительные меры, введенные

          иностранными государствами, государственными объединениями

        и (или) союзами и (или) государственными (межгосударственными)

           учреждениями иностранных государств или государственных

                        объединений и (или) союзов

 

     Настоящим заявляю о введении (распространении) - нужное подчеркнуть

_________________________________________________________________________

   (наименование иностранного государства, государственного объединения

 и (или) союза и (или) государственного (межгосударственного) учреждения

 иностранных государств или государственных объединений и (или) союзов)

на основании

_________________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты акта иностранного государства,

   государственного объединения и (или) союза и (или) государственного

       (межгосударственного) учреждения иностранных государств или

               государственных объединений и (или) союзов)

мер ограничительного характера

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

ОГРН: _____________________________ ИНН: ________________________________

В соответствии с подпунктом "___" пункта 2  Правил  формирования  перечня

лиц,  к  которым  применяются,  могут  быть  применены  или    на которых

распространяются    ограничительные    меры,    введенные    иностранными

государствами, государственными объединениями и  (или)  союзами  и  (или)

государственными    (межгосударственными)    учреждениями     иностранных

государств или государственных объединений и (или)  союзов,  утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 16 сентября  2022 г.

N 1625, прошу включить:

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование юридического лица)

в перечень лиц, к  которым  применяются,  могут  быть  применены   или на

которых распространяются  ограничительные  меры,  введенные  иностранными

государствами, государственными объединениями и  (или)  союзами  и  (или)

государственными    (межгосударственными)    учреждениями     иностранных

государств или государственных объединений и (или) союзов.

 

Данные заявителя:

_________________________________________________________________________

   (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

 уполномоченного выступать (без доверенности) от имени юридического лица

 

                                     или

 

Доверенность от "___" _________ 20___ г. N ________

_________________________________________________________________________

                      (дата выдачи, номер доверенности)

на представление интересов юридического лица:

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

выдана

_________________________________________________________________________

                                (когда и кем)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего на

                         основании доверенности)

 

Дата заявления "___" _________ 20___ г.

 

Подпись лица,  уполномоченного  выступать  (без  доверенности)  от  имени

юридического лица (лица, действующего на основании доверенности) ________

 

Приложения к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

Иные сведения о юридическом лице (заявителе):".