Приложение N 1. Форма заявления об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание бесплатной юридической
помощи отдельным категориям граждан
по вопросам защиты прав потребителей
(в части предоставления коммунальных
услуг), относящимся к компетенции
Государственной жилищной инспекции
Ростовской области"

                                                          Форма заявления

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (наименование Госжилинспекции области)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество начальника

                                         Госжилинспекции области)

                              от ________________________________________

                                 (ФИО заявителя, представителя заявителя)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   (адрес места жительства заявителя,

                                        представителя заявителя)

                              тел. ______________________________________

                                          (номер телефона заявителя,

                                           представителя заявителя)

                                Заявление

                об оказании бесплатной юридической помощи

     В соответствии  с  Областным  законом  от  24.12.2012   N 1017-ЗС "О

бесплатной  юридической  помощи  в  Ростовской  области"  прошу   оказать

бесплатную юридическую помощь:

     в виде правового консультирования в устной форме по вопросу(ам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в виде правового консультирования в письменной форме по вопросу(ам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в  виде  составления  заявления, жалобы, ходатайства и (или) другого

документа правового характера по вопросу(ам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в виде представление интересов гражданина в судах, государственных и

муниципальных органах, организациях.

_________________________________________________________________________

                            (нужное подчеркнуть)

     Сообщаю, что отношусь к следующей категории граждан, перечисленных в

части 1 статьи 4 Областного закона от 24.12.2012 N 1017-ЗС,

_________________________________________________________________________

   (указать наименование категории граждан, имеющих право на оказание

                      бесплатной юридической помощи)

     К настоящему заявлению прилагаю:

     копию  документа,  удостоверяющего  личность  гражданина  Российской

Федерации (в случае обращения через  представителя  -  копию  документов,

удостоверяющих личность представителя и подтверждающих его полномочия) на

___ л.;

     копию документов, подтверждающих  отнесение  к  одной  из  категорий

граждан, перечисленных в части 1 статьи 4 Областного закона от 24.12.2012

N 1017-ЗС, на ___ л.;

     копии документов, обосновывающих существо вопроса  (в  случае,  если

эти документы необходимы для оказания  бесплатной  юридической   помощи и

имеются у заявителя), на ___ л.

_________________________________________________________________________

     (прилагаемое к заявлению подчеркнуть, указать количество листов)

"___"________ 20___ г. ___________ ______________________________________

     (дата)             (подпись)  (ФИО заявителя либо его представителя)

     Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:

+-+

+-+ лично в Госжилинспекции области

+-+

+-+ посредством ЕПГУ

+-+

+-+ посредством почтовой связи, электронной почты

Начальник отдела правовой работы

Е.А. Москалева