Приложение 3. Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигонем

Приложение 3

                                                  "Утверждаю"

                                     ____________________________________

                                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

                                                      М.П.

                                     "______" _________________ 199 __ г.

Реестр
учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Регистрационный номер	Дата выдачи	Фамилия*, имя, отчество гражданина(ки), на имя которого выдана копия (выписка)
1 ------------------	2 ----------	3 -----------------------------------------

* При изменении фамилии указывается в скобках фамилия, имя, отчество на период испытаний и документ, его номер, на основании чего внесены

изменения

На основании какого документа сделана выписка(копия) (указать наименование документа, его номер, когда и кем был выдан)	Роспись
4 --------------------------------------------------------	5 --------------