Приложение N 5. Документы, подлежащие оформлению в процессе осуществления деятельности, связанной с трансплантацией органов человека в медицинских организациях государственной системы

Приложение N 5
к приказу
Министерства
здравоохранения Кузбасса
от 10.06.2024 N 893

Форма N 20

Учетная форма N 057-т/у
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 25 мая 2007 г. N 358

Медицинское заключение
о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека

1. Фамилия, имя, отчество реципиента (больного)

__________________________________________________________________

2. Пол: ________ м - 2.1 _______ ж - 2.2 _________________________________

3. Возраст (полных лет)______________________________________________

4. Адрес места жительства ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Место пребывания (адрес медицинской организации)_________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Группа крови_____________________________________________________

7. Резус фактор_____________________________________________________

8. Фенотип реципиента______________________________________________

9. Уровень антител__________________________________________________

10. Уровень предшествующих антител_________________________________

11. Заключительный диагноз _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Показания к трансплантации:______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Заключение консилиума:__________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"_____"____________________________г.

Зав.отделением_________________ М.П.

Врач-хирург_________________________

Врач-анестезиолог___________________________

Форма N 21

Штамп медицинской организации

Протокол
заседания врачебной комиссии медицинской организации о возможности изъятия органа (фрагмента органа) у живого родственного донора

Наименование медицинской организации

__________________________________________________________________

Протокол N ____________ от ____________________20____г.

Состав комиссии:

Председатель:

__________________, заместитель главного врача

Члены комиссии:

1.	_________________,	________________________
	(ФИО)	(должность)
2.	_________________,	________________________
	(ФИО)	(должность)
3.	_________________,	________________________
	(ФИО)	(должность)

Повестка заседания:

Вынесение медицинского заключения о том, что при изъятии органа (_____________какого) для трансплантации (пересадки) не будет причинен значительный вред здоровью (согласно приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации")

1. Фамилия, имя, отчество донора ___________________________________

2. Пол: ________ м - 2.1 _______ ж - 2.2 ______________________________

3. Возраст (полных лет)___________________________________________

4. Адрес места жительства ____________________________________________

__________________________________________________________________

5. Заключительный диагноз и код МКБ

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Слушали:

1. Лечащий врач _________________(ФИО) докладывает пациента, у которого будет изыматься орган

2. Доклад узких специалистов (при необходимости)

3. Председатель ВК

Заключение ВК:

___________________

(Ф.И.О. донора) прошел(а) всестороннее медицинское обследование, подтвердившее, что при изъятии органа _____________(какого) для трансплантации, донору не будет причинен значительный вред здоровью, что он не страдает болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента.

Председатель:

__________________	_____________
(подпись)	(Ф.И.О.)

Члены комиссии:

1.	__________________	_____________
	(подпись)	(Ф.И.О.)
2.	__________________	_____________
	(подпись)	(Ф.И.О.)
3.	__________________	_____________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

Форма N 22

Информированное добровольное согласие
пациента на внесение в "лист ожидания" для проведения трансплантации органа

Настоящее информированное добровольное согласие составлено в целях реализации прав пациентов, предусмотренных Законом Российской Федерации от 22.12.1992 N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека", Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.10.2012 N 567н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)"

Я,____________________________________________________________________________

Подписывая данный документ, добровольно даю согласие на внесение в "Лист ожидания" трансплантации органа следующих сведений: фамилия, имя и отчество, возраст (дата рождения), пол, место жительства, контактный телефон, группа крови, резус-фактор, основной диагноз, статус неотложности, данные вирусологического обследования, уровня антител, антропометрические параметры, сведения о HLA-несовместимостях и другие медицинские данные, имеющие отношение к подбору трансплантата и срокам ожидания трансплантации.

Я извещен, что в период ожидания трансплантации за мной проводится наблюдение в медицинской организации, осуществляющей медицинскую помощь методом трансплантации органов, амбулаторно по мере необходимости.

Форма N 23

Согласие
на обработку персональных данных

Я,

______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

проживающий по адресу

_______________________________________________________ ,

(по месту регистрации)

паспорт

______________________________________________________________________,

(серия, номер, дата выдачи

_____________________________________________________________________________,

наименование выдавшего органа)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (название медицинской организации),(далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в целях оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и деятельностью, связанной с оказанием медицинской помощи.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право его работникам, передавать мои персональные данные, в том числе содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с медицинскими организациями, органам исполнительной власти, государственным структурам, а так же в порядке установленном действующим законодательством с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (двадцать пять лет - для стационара, пять лет - для поликлиники).

Передача моих персональных данных допускается следующим гражданам:

1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

3._____________________________________________________________

Передача персональных данных иным лицам может осуществляться с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной "___" ________________ 20___г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

Контактный(е) телефон(ы) _____________________ и почтовый адрес :

_______________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _____________________

Форма N 24

Лист ожидания

N п/п

Ф.И.О., дата рождения

Страна, адрес проживания, контактные телефоны

Группа крови, Rh фактор

Геп. В

Геп. С

ВИЧ

HLA

ЛЦТА %

Рост, вес.

Дата внесения в лист

Дата исключения из листа, причина

Диагноз

Диализная терапия, диализный центр, дата начала диализа

Сопутствующая патология

Лечащий врач

N п/п

Ф.И.О., дата рождения

Страна, адрес проживания, контактные телефоны

Группа крови, Rh фактор

Антропометрические данные

Статус неотложности, MELD

Дата внесения в лист

Дата исключения из листа, причина

Диагноз

Виремия, (+/-, с указанием гепатита (В,С,D...)

Дата последней госпитализации в гастроэнтерологическое отделение

Лечащий врач

рост

вес

Окружность грудной клетки

Окружность живота