Приложение N 1. Заявка на сопровождение инвестиционного проекта

Приложение N 1
к Порядку
сопровождения инвестиционных
проектов на территории муниципального
образования "Парабельский район"
по принципу "одного окна"

Заявка
на сопровождение инвестиционного проекта

Цель обращения:
Инициатор инвестиционного проекта (инвестор)	Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
	Дата государственной регистрации в качестве юридического лица (индивидуального предпринимателя)
	Основной вид деятельности
	Почтовый адрес, телефон, факс, e-mail
	Руководитель юридического лица (должность, фамилия, имя, отчество полностью)
	ИНН/ОГРН
Наличие опыта в реализации инвестиционных проектов (да/нет), если да, то какой
Наличие производства по делу о несостоятельности (да/нет) (если да, указать номер судебного дела, дату введения процедур банкротства)
Сведения о процессе ликвидации (проводится процедура ликвидации, не проводится процедура ликвидации)
Сведения о приостановлении деятельности в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (да/нет) (если да, указать информацию о приостановлении деятельности)
Наличие просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (да/нет)
Виды и формы получаемой государственной, муниципальной поддержки инвестиционной деятельности (при наличии)
Наименование и краткое описание инвестиционного проекта
Статус проекта (планируемый к реализации инвестиционный проект, реализуемый инвестиционный проект)
Включение инвестиционного проекта в государственные программы Российской Федерации и Томской области, федеральные целевые программы, федеральные адресные инвестиционные программы, перечень областных адресных инвестиционных проектов, Стратегию социального и экономического развития Томской области на период до 2030 года, утвержденную постановлением Законодательной Думы Томской области от 26 марта 2015 г. N 2580, Стратегию социально-экономического развития муниципального образования "Парабельский район" Томской области до 2030 года, утвержденную Решением Думы Парабельского района от 20.02.2016 N 8, муниципальные программы Администрации Парабельского района, основные направления и стратегии развития на среднесрочный и долгосрочный периоды и т.д.
Место реализации инвестиционного проекта (наименование муниципального образования Парабельского района)
Связь с иными независимыми проектами, в том числе инфраструктурными (при наличии связи указать наименование проекта, место и сроки реализации)
Степень готовности инвестиционного проекта на прединвестиционной и инвестиционной фазах
Прединвестиционная фаза	Завершение маркетинговых исследований		нет/процент выполнения
	Выбор технологии и поставщиков технологического и вспомогательного оборудования		нет/процент выполнения
	Выбор подрядчиков для строительства и монтажа оборудования		нет/процент выполнения
	Выбор заказчиков и поставщиков сырья и материалов		нет/процент выполнения
	Выбор места производственной площадки/земельного участка		нет/процент выполнения
	Наличие утвержденного бизнес-плана (технико-экономического обоснования)		нет/да
	Наличие документально подтвержденных источников финансирования		нет/да
	Наличие проектной документации		нет/процент выполнения
	Наличие положительного заключения государственной экспертизы проектной документации		нет/процент выполнения
Инвестиционная фаза	Землеустроительные, кадастровые работы, регистрация или перерегистрация прав на земельные участки и объекты недвижимости		нет/процент выполнения
	Получение разрешения на строительство		нет/да
	Производство ландшафтных работ		нет/процент выполнения
	Прокладка инфраструктурных коммуникаций		нет/процент выполнения
	Производство строительно-монтажных работ		нет/процент выполнения
	Монтаж технологического и вспомогательного оборудования		нет/процент выполнения
	Подключение к объектам транспортно-энергетической инфраструктуры		нет/процент выполнения
	Пусконаладочные работы		нет/процент выполнения
	Получение разрешения на ввод объекта в эксплуатацию		нет/да
	Набор и обучение персонала		нет/процент выполнения
	Финансирование инвестиционного проекта		нет/процент выполнения
Дополнительная информация <1>
Контактные данные ответственного лица от инициатора инвестиционного проекта (инвестора) для оперативного взаимодействия		Должность
		Фамилия, имя, отчество (полностью)
		Телефон, факс, e-mail
Дата составления заявки

Подтверждаю достоверность и полноту представленных сведений.

Руководитель	_________		_____________________________
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

______________________________

<1> Заполняется в случае необходимости внесения дополнений, уточнений и комментариев.

______________________________