Приложение 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение 4
к Положению
о сообщении отдельными категориями лиц
о получении подарка в связи с протокольными
мероприятиями, служебными командировками
и другими официальными мероприятиями, участие
в которых связано с исполнением ими служебных
(должностных) обязанностей, сдаче
и оценке подарка, реализации (выкупе)
и зачислении средств, вырученных от его реализации

                            _____________________________________________

                               (наименование уполномоченного структурного

                            подразделения органа местного самоуправления)

                            от __________________________________________

                                           (Ф.И.О., занимаемая должность)

                            _____________________________________________

                                Заявление

                            о выкупе подарка

     Извещаю  о  намерении   выкупить   подарок   (подарки),   полученный

(полученные) в связи протокольным мероприятием, служебной  командировкой,

другим  официальным  мероприятием  (нужное   подчеркнуть),   состоявшимся

(состоявшейся)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (указать место и дату проведения)

и сданный (сданные) на хранение в установленном порядке _________________

_________________________________________________________________________

      (дата и регистрационный номер уведомления, дата и номер акта

                            приема-передачи)

по  стоимости,  установленной  в  результате  оценки подарка  в  порядке,

предусмотренном  законодательством  Российской  Федерации  об   оценочной

деятельности.

N п/п	Наименование подарка	Количество предметов (штук)
ИТОГО

____________   ____________________________ "____" __________ 20___ г.

  (подпись)       (расшифровка подписи)