Приложение N 2. Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 2
к Административному регламенту
комитета охотничьего хозяйства
и рыболовства Саратовской области
по предоставлению государственной
услуги "Выдача и аннулирование
охотничьих билетов единого
федерального образца" Комитет
охотничьего хозяйства и рыболовства
Саратовской области

     Комитет охотничьего хозяйства и рыболовства Саратовской области

                               Заявление

       о получении охотничьего билета единого федерального образца

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Место рождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Данные основного документа, удостоверяющего личность:

серия _________ номер _________ дата выдачи _________ кем выдан _________

_________________________________________________________________________

     5. Почтовый адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Номер контактного телефона ______________________________________

     7. Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

     8. Страховой номер  индивидуального  лицевого  счета  (при  наличии)

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения (заполняется по желанию заявителя):

     9. Национальность __________________________________________________

     10.  Сведения  об  осуществлении  охоты  в  качестве   основы своего

существования ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

     С требованиями охотничьего минимума ознакомлен.

     Непогашенной  или  неснятой  судимости  за  совершение   умышленного

преступления не имею.

     Приложения:

     1. Две личные фотографии (30 x 40 мм);

     2. Копия основного документа,  удостоверяющего  личность  (2,   3, 5

стр.) на листах.

     "_____" ___________ 20__ года __________________________

                                       (подпись заявителя)

     Способ  направления  результата  государственной  услуги,  в  случае

принятия решения об отказе в выдаче  (аннулировании)  охотничьего  билета

(нужное отметить):

      вручить лично в комитете;

      вручить лично в МФЦ.

     "_____" ___________ 20__ года __________________________

                                       (подпись заявителя)

     В соответствии с Федеральным законом от  20.06.2009 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных  данных

(сбор,  систематизация,  накопление,  хранение,  передачу   по   запросу,

использование и проверку), указанных в заявлении.

     Срок согласия действует в течение срока действия охотничьего билета.

     "_____" ___________ 20__ года __________________________

                                       (подпись заявителя)

     О дате внесения сведений в государственный охотхозяйственный  реестр

уведомлен.

     "_____" ___________ 20__ года __________________________

                                       (подпись заявителя)

     Охотничий билет единого федерального образца серии 64 N ___ получил.

     "_____" ___________ 20__ года __________________________

                                       (подпись заявителя)

     Получено:

     "_____" ___________ 20__ года __________________________

     Вх. N __________________________________________________

     ________________________________________________________

     ________________________________________________________

             (должность специалиста, ФИО, подпись)