Приложение N 3. Заявление об аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 3
к Административному регламенту
комитета охотничьего хозяйства и
рыболовства Саратовской области
по предоставлению государственной
услуги "Выдача и аннулирование
охотничьих билетов единого
федерального образца"

                                            Комитет охотничьего хозяйства

                                        и рыболовства Саратовской области

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                               Заявление

     Прошу аннулировать охотничий билет единого федерального образца.

     1. Ф.И.О. __________________________________________________________

     2. Почтовый адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Охотничий билет (подлежащий аннулированию): _____________________

_________________________________________________________________________

                             (серия, номер)

     4. Контактный номер телефона: ______________________________________

     5. Адрес электронной почты (при наличии): __________________________

     Способ  направления  результата  государственной  услуги,  в  случае

принятия решения об отказе в выдаче  (аннулировании)  охотничьего  билета

(нужное отметить):

      вручить лично в комитете;

      вручить лично в МФЦ.

     "__" __________ 20__ года __________/____________________________/

                                (подпись)  (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

     В соответствии с Федеральным законом от  20.06.2009 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных  данных

(сбор,  систематизация,  накопление,  хранение,  передачу   по   запросу,

использование и проверку), указанных в заявлении.

     "_____" ___________ 20__ года __________________________

                                       (подпись заявителя)

     О дате внесения записи  в государственный  охотхозяйственный  реестр

об аннулировании уведомлен.

     "_____" ________ 20__ года ________ / ______________________________

                                (подпись)   (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

     Получено:

     "________" _________________ 20__ г.

     Вх. N _______________________________

     _____________________________________

     (должность специалиста, ФИО, подпись)