Приложение N 2. Заявление об выплате, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                                Главе города Нижний Тагил

                                                _________________________

                                 Заявление 

     Прошу назначить мне, законному представителю несовершеннолетнего или

недееспособного лица,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

    удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

             подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи с  нарушением  условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

            (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

              (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

   рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                           иностранного государства)

2. _____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

   о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

    или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                      иностранного государства)

иных лиц,  представителем  и  (или)  законным  представителем  которых  я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                      удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                    организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ____________________________

Расчетный счет: ___________________________

Наименование банка: ______________________

БИК_____________________________________

ИНН ____________________________________

КПП ____________________________________

Номер банковской карты ___________________

"___" ______________года.    ___________    ____________________________

       (дата)                 (подпись)         (фамилия, инициалы)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных  данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,    хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в

том числе передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ______________года.    ___________    ____________________________

       (дата)                 (подпись)         (фамилия, инициалы)