Приложение N 6. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 6
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                                Глава города Нижний Тагил

                                           __________ ___________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                                           "____" _____________ 20__ года

                                                                     М.П.

                                Заключение                               

           об установлении факта проживания в жилом помещении,           

       находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения       

            условий жизнедеятельности заявителя в результате             

                         чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

 (реквизиты нормативного правового акта Администрации города Нижний Тагил

           об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании ________________________________,

в составе:

Председателя комиссии____________________________________________________

Члены комиссии___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

 (нужное подчеркнуть)                        (указать, если факт

                                            проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
1	2	3
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/не поврежден
	стены	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	полы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	крыша	повреждена (частично разрушена)/не повреждена
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/не повреждено
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/не повреждено
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/невозможно
Невозможность осущес