Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 6
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации
УТВЕРЖДАЮ
Глава города Нижний Тагил
__________ ___________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"____" _____________ 20__ года
М.П.
Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения
условий жизнедеятельности заявителя в результате
чрезвычайной ситуации
_________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта Администрации города Нижний Тагил
об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия, действующая на основании ________________________________,
в составе:
Председателя комиссии____________________________________________________
Члены комиссии___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:
(дата)
Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________
адрес места жительства: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении _______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
установлен/не установлен на основании ___________________________________
(нужное подчеркнуть) (указать, если факт
проживания установлен)
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________
Характер нарушения условий жизнедеятельности
Критерии нарушения условий жизнедеятельности |
Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности |
Состояние |
1 |
2 |
3 |
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении |
1) здание (жилое помещение): |
|
фундамент |
поврежден (частично разрушен)/не поврежден |
|
стены |
повреждены (частично разрушены)/не повреждены |
|
перегородки |
повреждены (частично разрушены)/не повреждены |
|
перекрытия |
повреждены (частично разрушены)/не повреждены |
|
полы |
повреждены (частично разрушены)/не повреждены |
|
крыша |
повреждена (частично разрушена)/не повреждена |
|
окна и двери |
повреждены (частично разрушены)/не повреждены |
|
отделочные работы |
повреждены (частично разрушены)/не повреждены |
|
печное отопление |
повреждено (частично разрушено)/не повреждено |
|
электроосвещение |
повреждено (частично разрушено)/не повреждено |
|
2) теплоснабжение здания (жилого помещения) |
нарушено/не нарушено |
|
3) водоснабжение здания (жилого помещения) |
нарушено/не нарушено |
|
4) электроснабжение здания (жилого помещения) |
нарушено/не нарушено |
|
5) возможность использования лифта |
возможно/невозможно |
|
Невозможность осущес |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.